一起学校诺如病毒聚集性疫情的病例对照调查

刘红联 汤泓 夏仪 梁倩倩 方延 庄建林

摘要：【目的】对上海市某中学发生的一起诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情进行调查和分析。【方法】采用病例对照的调查方法，将所有病例作为病例组，将同班级内未发病学生作为对照组，以问卷调查的形式进行回顾性调查。同时采集部分病例标本进行实验室检测。【结果】本次疫情共有19名学生出现呕吐、腹泻；病例对照调查提示学生秋游时食用的景区路边摊自制食品为可疑暴露因素（P=0.001）；7名患者粪便中检出诺如病毒核酸GⅡ型。【结论】本次疫情为一起诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情，可疑病因为学生秋游时食用的景区路边摊自制食品。

关键词：诺如病毒；聚集性疫情；病例对照；调查

中图分类号：R183 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18658

文章编号：1004-9231（2018）04-0304-03

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the cause of an outbreak caused by Norovirus which happened at a middle school in Shanghai. [Methods] Case-control investigation method was used.Patients with gastroenteritis symptoms were defined as case group，and those without symptoms in the same class as control group.Retrospectives epidemiological investigation had been applied.Biological specimens of cases were tested in laboratory. [Results] There were a total of 19 students with vomit and（or） diarrhea symptoms.Case-control study showed that the risk factor might be one kind of homemade food sold from the stalls at the scenic spot （P=0.001），Norwalk virus RNA（type GⅡ） were detected from stool specimens of 7 patients. [Conclusion] The outbreak was probably caused by Norovirus，and the suspicious risk factor was contamination of homemade food from stalls at the scenic spot.

Keywords：Norovirus；outbreak；case-control；investigation

诺如病毒是引起非细菌性急性胃肠炎的主要病原体，主要通过食物、饮用水及接触传播，是秋冬季的常见传染病[1-4]。诺如病毒感染常在人群聚集的学校、托儿所、医院、养老院等处暴发[5]。2017年11月24日上午，上海市某中学向辖区内卫生部门报告了该校多个班级学生陆续出现呕吐、腹泻等急性胃肠炎症状。流行病学调查确认这是一起由诺如病毒引起的感染性腹泻的聚集性疫情。本文报道该起疫情的处理经过及经验。

1 对象与方法

1.1 病例定义

根据临床特点，病例定义为：（1）疑似病例为11月23日至11月24日，该校师生出现呕吐或腹泻等胃肠道症状≥1次者；（2）确诊病例为疑似病例的粪便标本或呕吐物检测出诺如病毒核酸阳性者。

1.2 流行病学调查

对该校所有学生和教职工进行病例搜索，对所有符合上述定义的病例进行流行病学个案调查。结果发现疑似病例19名，均集中在预备班的3个班级，选择这些班级中未发病的77名学生作为对照组，进行病例对照研究。采用调查表对学生基本情况和可疑饮食情况进行回顾性调查，同时对学校饮食和供水情况进行调查。

1.3 实验室检测

采集病例粪便和呕吐物标本用实时荧光PCR的方法开展诺如病毒、轮状病毒、扎如病毒、星状病毒、腺状病毒核酸检测，同时进行细菌学培养。

1.4 统计学分析

采用EpiData录入数据，采用SPSS 19.0软件进行分析。采用卡方检验进行可疑因素排查。

2 结果

2.1 基本情况

该学校为全日制公立高中，共7个年级。共有学生968名、教职员工151名，其中保健老师2名。1月22日，该中学6个预备班班级均到某古镇秋游。

2.2 疫情分析

2.2.1 疫情三间分布 11月23日16时至11月24日24时，该校先后出现了19名有呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道症状的学生，年龄最大为13岁，最小为11岁，平均年龄为12岁。男性10人，女性9人。可疑病例均来自预备班的3个班级，分别为8、6和5例。其中10名发病患者前往医院就诊，诊断为肠胃炎6例、细菌性感染1例、胃炎1例、诊断结果不详2例。無留观、重症和死亡病例。

首发病例王某某，男，11岁，预备（5）班，11月23日下午16时出现呕吐症状，共呕吐3次，无腹泻、发热、腹痛等症状。自述1月22日秋游当天中午有食用景区路边摊自制食品史，近一周无可疑病例接触史。

2.2.2 病例临床特点 患者的症状以吐泻为主。84.21% （16/19） 的可疑病例出现呕吐症状，[KG*9] 呕吐次数为1～10次/日，中位数为1.5次/日；57.89%（11/19）的可疑病例出现腹泻症状，腹泻次数为1～10次/日，中位数为4次/日；42.11%（8/19）的可疑病例出现腹痛症状；36.84%（7/19）的可疑病例出现发热症状，发热最高为39.0℃。

2.3 传播因素调查

2.3.1 饮食情况 该学校设校内食堂，所有供餐原料及烧制分装均由学校食堂自制。教职员工均在食堂就餐，学生午餐由食堂操作人员分装送至各教室食用。快餐盒由食堂统一提供并清洗消毒，汤碗和餐具学生自备。食堂厨房环境整洁，食堂从业人员均能提供有效健康证明。11月23日全体学校学生均在校常规用餐，未反映午餐中存在异常。

大部分疑似病例反映在秋游过程中食用过园区路边某摊贩自制的鸭肠串及肉串等食物，少部分病例反映食用过景区商店购买的臭豆腐和烧卖两种食物。将发病前食用过园区路边摊自制食品（鸭肠串及肉串）作为暴露因素，进行卡方检验结果显示，病例组与对照组暴露率的差异有统计学意义（χ2=11.08，P=0.001）。暴露与疾病的关联强度OR=15.8， 95%CI：2.00～124.35，提示食用路边摊食品是可疑暴露因素，见表1。食用景区商店购买的臭豆腐、烧卖等因素在两组间分布差异未发现有统计学意义（P>0.05）。考虑到发病时处于诺如病毒感染腹泻等疾病的流行期，将发病前近一周可疑呕吐腹泻病例接触史作为暴露因素进行排查，结果也显示两组间差异无统计学意义（χ2=1.20，P=0.272）。见表1。

2.3.2 供水情况 该中学生活用水为管道自来水。學生饮用水为桶装水，全校师生统一饮用，水杯自带。在秋游期间，学生饮水主要来自自带水壶和瓶装矿泉水。从发病集中在3个班级部分学生的特征来看，在校内和秋游期间发生水源污染的风险较小。

2.3.3 病毒检测情况 11月24日采集其中7例疑似病例标本，送上海市长宁区疾控中心开展诺如病毒、轮状病毒、扎如病毒、星状病毒和腺状病毒共5种病毒核酸检测，同时进行细菌学培养，结果7例均为诺如GⅡ阳性。其他病毒检测和细菌培养结果均为阴性。

2.4 控制措施

指导该中学对发病学生涉及场所开展消毒，包括班级桌椅、地面、门窗把手、楼梯扶手、走廊、卫生间等。要求校方加强全日医学观察，对因病缺勤缺课学生进行排摸，及时发现有呕吐、腹泻、发热的学生、教师和食堂工作人员，嘱其尽快就诊，并跟踪就诊情况；对发病病例加强诊治、居家治疗和每日病情跟踪工作，所有症状消失后至少72小时方可返校。要求校方暂停集体性活动，关闭校内图书馆、公共教室等室内场所。

2.5 事件原因判定

发病学生的临床表现以呕吐为主，腹泻症状相对较轻，且时值诺如病毒流行期，调查时怀疑为诺如病毒感染。结合流行病学史，实验室检测结果，初步判定本次疫情为一起诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情，可疑病因为学生秋游时食用了景区路边摊自制食品。

3 讨论

既往调查类似聚集性疫情时，通常只对病例进行调查，采用描述性流行病学方法进行疫情调查，较少使用分析性流行病学调查的方法。本次调查由于病例集中在学生中，方便进行集体性回顾性调查。

从病例对照的分析结果来看，学生在秋游时食用景区路边摊食品（鸭肠串和肉串）是导致本次疫情的可疑危险因素。从实验室检测的结果来看，病原为诺如病毒，但由于各种条件限制，可疑食物、生产环节等未能进行采样检测，证据链尚不完整。

根据病例的临床表现、学校食堂卫生学调查、学生饮水饮食情况以及其他相关流行病调查结果，结合诺如病毒及其他病毒和细菌性腹泻的潜伏期、临床症状、流行病学特征，判断此次事件是可能暴露于诺如病毒污染的食品所引起的一次暴发疫情。

该事件的发生和处理，一方面反映出卫生应急队伍在疫情溯源调查中的能力仍存在不足；另一方面也反映了日常食品卫生宣传的不足。在此类群体性活动的组织过程中，应进一步加强食品卫生的健康教育，增强学生对诺如病毒感染的防控意识，从而避免类似疫情的发生。

参考文献

[1]ZHIRAKOVSKAIA E V，TIKUNOV A Y，BODNEV S A，et al.Molecular epidemiology of noroviruses associated with sporadic gastroenteritis in children in Novosibirsk，Russia，2003-2012[J].J Med Virol，2015，87（5）：740-753.

[2]PATEL MM，WIDDOWSON MA，GLASS RI，et al.Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis[J].Emerg Infect Dis，2008，14（8）：1224-1231.

[3]TAM C C，RODRIGUES L C，VIVIANI L，et al.Longitudinal study of infectious intestinal disease in the UK （IID2 study）：incidence in the community and presenting to general practice[J].Gut，2012，61（1）：69-77.

[4]宋夏，刘弘.诺如病毒的流行病学研究进展[J].上海预防医学，2017，29（4）：261-266，272.

[5]应丽红，章国宝，徐浩杰，等.某中学一起诺如病毒感染暴发疫情调查[J].上海预防医学，2016，28 （8）：539-542.