观察不同模式机械通气对老年胆囊切除术患者肺损伤的影响

顾春英

（上海市青浦区朱家角人民医院麻醉科，上海 201713）

在日常的临床麻醉及重症治疗中，机械通气已成为一种必不可少的治疗手段，其目的在于改善通气和换气功能，减少呼吸作功，保持呼吸道通畅，有效的改善压力-容积关系。传统的高潮气量通气，由于较高的气道峰压，易造成肺泡过度扩张和反复开放，诱发炎性反应，易导致VILI的发生[1]。本研究拟通过观察不同机械通气模式对老年胆囊切除术患者肺损伤的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择期拟行全麻下胆囊切除术患者64例，年龄60～75岁，性别不限。既往无高血压以及心脏病史，肝肾功能，凝血检查未见异常，术前无发热及呼吸系统并发症，肺功能检查：第1秒用力呼气容积＞1 L，用力呼气容量（FEF25%～75%）＞0.6 L/s，最大通气量＞50%。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为2组（n=32）：传统机械通气组（CV）和低潮气量联合低呼吸末正压通气组（PV）。

1.2 方法：术前常规禁食，禁饮。麻醉前30 min肌注鲁米那0.1 g和阿托品0.5mg。入室后常规开放外周静脉，同时监测ECG、SpO2、BP、HR，并行桡动脉穿刺置管，监测动态血压以及采集血样本。麻醉诱导：静脉注射眯达唑仑0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼2～3 μg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.08～0.15 mg/kg，气管插管导管定位准确后，连接Datex麻醉机行机械通气。CV组潮气量为10 mL/kg，PEEP为0 cm H2O。PV组潮气量为6～8 mL/kg，PEEP为4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），同时监测MAP、气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、气道压力（Paw）。氧流量1.5～2.0 L/min，吸呼比1∶2，FiO295%～97%，调节呼吸频率，维持PETCO235～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中麻醉维持：静脉泵入瑞芬太尼3～6 μg/（kg·h），异丙酚3～4 mg/（kg·h）及维库溴铵0.06～0.08 mg/（kg·h）。于麻醉插管即刻（T1），机械通气30 min（T2），拔管后15 min（T3）时记录MAP及记录T1、T2时两组的Ppeak、Pplat、Paw，并采集动脉血样行动脉血气分析，记录PaO2、PaCO2计算氧合指标（PaO2/FiO2）。于术后1天行胸部影像学检查及复查术后炎性因子（TNF-α和CRP）并与术前进行对比（注：本单位不能进行IL-6、IL-8的监测）。

1.3 统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件包进行分析，计算资料数以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者一般情况各项指标比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。与CV组比较PV组T2时Ppeak、Pplat以及Paw明显降低。T2、T3时PaO2及氧合指数明显升高（P＜0.05），PaCO2及MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T1时，各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后CV组有1例肺不张，其余均无肺部并发症发生。术后两组的炎性因子：肿瘤坏死因子（TNF-α）和C-蛋白（CRP）均较术前增高，但CV组的升高幅度更明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

机械通气是一把双刃剑，损伤性的机械通气可以造成肺炎症性损伤。近年来的研究显示，不适当的机械通气导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管基底膜暴露，导致局部炎性细胞激活和炎性反应放大，诱导和加重肺损伤，即引起生物伤。很多ARDS患者最终死因不是低氧血症而是MODS。

本研究应用低潮气量联合低呼气末正压机械通气模式，观察其对老年患者肺氧合和气道压力的影响，有助于探讨该类手术应用何种通气模式更好地保护肺功能，防止肺损伤。本研究采用VT 6～8 mL/mg，既避免了高潮气量对循环产生的不良影响又足以维持PaCO2基本在29～40 mm Hg并满足术中通气要求[2]。呼气末正压有助于CO2排出，改善氧合，但其也具有升高肠腔内压，压迫心脏，从而干扰生命体征的不良影响，故本研究选用4 mm Hg的呼气末正压，可防止肺泡萎陷，改善氧合，又避免了其不良影响。

综上所述，老年胆囊切除术患者全麻机械通气时采用低潮气量联合低呼气末正压的通气模式，不仅可改善肺氧合功能，减轻全身炎性反应，还可以避免机械通气诱发的肺损伤，更有利于其呼吸功能的恢复。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者各时点动脉血气，气道压及MAP的比较（n=32，±s）

表2 两组患者各时点动脉血气，气道压及MAP的比较（n=32，±s）

注：与CV组比较aP＜0.05

指标 组别 插管即刻(T1)机械通气30 min(T2)拔管后15 min(T3)PaO2(mm Hg) CV 407±52 401±47 302±32 PV 409±55 458±56a 387±56a PaCO2(mm Hg)CV 37±7 37±9 38±7 PV 38±6 38±8 39±4 Ppeak(mm H2O)CV 17.2±1.3 32.3±4.5 -PV 16.9±1.5 25.2±3.8a -Pplat(mm H2O)CV 15.6±3.3 23.5±5.4 -PV 14.1±3.0 15.6±2.8a -Paw(cm H2O/L/s)CV 19.7±1.6 26.1±2.3 -PV 18.8±1.5 18.3±2.5a -MAP(mm Hg) CV 64.2±3.4 86.4±5.8 84.4±5.3 PV 63.6±3.0 85.7±6.5 85.7±6.8

表3 两组患者术前与术后炎性因子的比较（n=32，±s）

表3 两组患者术前与术后炎性因子的比较（n=32，±s）

注：与CV组比较aP＜0.05

项目 组别 术前 术后TNF-α(ng/L) CV 6.12±0.32 37.53±6.42 PV 5.32±0.50 24.50±3.91a CRP(mg/L) CV 4.35±0.62 28.75±0.64 PV 5.17±0.36 19.71±1.48a

[1] 杨拔贤.机械通气模式及其对生理的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,20(7)：445-446.

[2] 焦赫娜,蔡宏伟.全麻下不同潮气量机械通气时呼吸功能变化的临床研究[J].中南大学学报,2007,32(4)：706-709.