后路Quadrant通道下Mis-tlif术后是否需要放置引流管

刘欣哲 陈 宾 暴海洋 常成兵 宋有鑫*

（承德医学院附属医院脊柱外二科，河北 承德067000）

自Foley[1]等提出通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）以来，已经在临床上取得了广泛的应用，其良好的临床效果取得了广大医师认可[2]。经过不断完善与发展，MIS-TLIF已成为脊柱外科最常见的微创术式之一。相对于传统腰椎开放手术，其具有创伤小、术中出血少、术后疼痛明显减轻等优点[3]。但目前针对MIS-TLIF术后是否必须放置引流管问题的研究报道较少。本研究前瞻性的分析了我院2015年2月至2016年3月64例行MIS-TLIF手术患者，观察有无引流管对术后临床效果的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。纳入标准：①经CT或MRI明确诊断且有症状的腰椎间盘突出症患者；②手术节段范围：L1～S1，均为单节段。排除标准：①合并严重内科系统疾病不能耐受手术者；②合并Ⅲ度及以上腰椎滑脱；③合并腰椎肿瘤、感染、畸形等疾病；④既往腰椎手术病史。

本研究共64例，男33例，女31例，平均年龄52.6岁。根据术后是否放置引流管分为两组：A组（有引流管）和B组（无引流管）。其中A组男17例，女16例，B组男16例，女16例。L3～4共7例，A组3例，B组4例，L4～5共39例，A组19例，B组20例，L5～S117例，A组10例，B组8例。两组患者性别、年龄、BMI指数、病变节段等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。手术均由同一名医师完成。见表1。

表1 一般资料比较表

1.2 手术方法：麻醉成功后，患者取俯卧位，C型臂X光机透视腰椎侧位确定确定病变节段椎弓根体表投影点，沿椎弓根外缘连线画皮肤切口线，长约4.5 cm，常规应用碘伏消毒术野，铺盖无菌巾单。以左侧椎弓根外缘连线切开皮肤、筋膜，沿多裂肌肌间隙进入椎板间隙表面，逐渐置入扩张套管，显露板间隙，于椎弓根置入螺钉。切除病变节段下关节突和上关节突内侧缘，连同神经根管内侧壁，必要时需要去除部分下位椎体椎板上缘，彻底达到椎管及神经根管的减压，完成症状侧神经根松解，将减压所得骨质咬成绿豆粒大小填入合适大小Cage内并压实，剩余骨质混合同种异体骨（庆大霉素预先浸泡）填入椎间隙，将Cage植入椎间隙，取合适长度钛棒，固定于椎弓根螺钉上，拧紧螺母，仔细检查出血情况，硬膜外出血采用双极电凝及明胶海绵止血，骨面出血使用骨蜡止血，生理盐水冲洗后，缝合伤口。A组常规放置引流管，B组不放置引流管。

1.3 术后处理：术后3 d常规给予抗生素预防感染，给予甘露醇及激素消除神经根水肿。A组术后2 d拔除引流管。术后第2天行双侧直腿抬高功能练习。鼓励患者尽早下地活动。术后3个月佩内戴腰围护具，避免弯腰、负重。

1.4 疗效评价：两组患者术前1 d，6个月、1年行疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数评分（ODI）评价临床疗效。同时比较分析两组手术时间，术中出血量，术后引流量和住院时间以及相关并发症。术后随访时常规摄腰椎正侧位片，腰椎动力位片，腰椎CT平扫+三维重建。判断椎间植骨融合及椎间隙高度丢失情况。X线影像学评价参照Suk法[4]，CT影像学评价参照三维重建后，以终板界面的桥接骨小梁穿越椎间融合器作为融合标准[5]。椎间融合的标准：参考文献评定标准[6]。

1.5 统计学方法：应用SPSS20.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料用（±s）表示，组内采用配对t检验，组间进行独立样本t检验，等级资料采用秩和检验。两组之间的融合率采用Fisher精确检验分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

患者性别、平均年龄、BMI指数、手术节段等一般资料差异无统计学意义。患者手术时间，术中出血量，住院时间及手术并发症差异无统计学意义。两组患者下地时间差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量、引流量等比较

两组术前1 d、术后6个月和术后1年的VAS、ODI评分，差异无统计学意义。见表3。两组术后均有1例硬膜破裂，A组术后2例浅表切口感染，B组术后1例浅表切口感染。两组均无深部组织感染，均无硬膜外血肿及神经损伤。

表3 两组患者VAS、ODI等比较

两组患者术后椎间隙高度均有不同程度的丢失。经统计显示两组患者手术后椎间隙高度变化之间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年随访椎间融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

术后放置引流管是骨科手术最常用技术之一，纵观脊柱外科发展史不难发现，开放性脊柱手术术后放置引流管似乎已成为常规。然而早期研究并无有力证据证明骨科术后常规放置引流管的优点，包括脊柱外科。Kajetan[7]等在脊柱外科医师中进行的一项问卷调查显示，脊柱术后放置引流管的指征，放置时间，放置的原则，并发症及预防均无统一标准。由于传统腰椎融合手术造成大范围软组织、肌肉的剥离和牵拉，造成术中及术后出血较多，传统观点[8]认为传统腰椎融合手术常规放置引流管可以防止硬膜外血肿压迫神经，降低手术切口迟发性感染发生率，降低手术切口积液等并发症的发生。有研究称[9]，术后放置引流管可降低术后组织纤维化的发生。但目前仍无有力证据支持以上观点[10-15]。放置引流管也会产生诸多问题：①放置因流管本身就是一项有创操作，可能会增加切口感染及逆行感染概率，引流管口皮肤延迟愈合或窦道形成；②引流管本身是一种异物，可能存在排异反应；③引流管阻塞、脱落、断裂增加了感染风险及二次手术的概率；④负压吸引压力过大可将周围组织吸附于管口造成阻塞，甚至会使组织缺血坏死、出血等并发症的发生；⑤引流管可使周围组织发生炎性反应，刺激周围组织，造成周围组织粘连及腰痛的发生。

综合当前最新研究[9,11-13,16-18]，影响引流管使用的因素包括：手术方式，手术创面大小，术中止血情况及是否合并凝血功能障碍。随着微创技术的产生与发展，通道下腰椎融合术相对于传统手术具有手术时间短，创伤小，出血少，尽可能保护椎旁肌肉，减少术后腰背痛发生。且通道撑开后对周围组织起到压迫止血的作用，这种情况下术后是否需要放置引流管存在争议值得探讨。

Walid[19]等回顾性研究了402例腰椎减压融合术患者，他们发现，引流管不增加患者伤口感染的风险，这与本研究结果一致，但与术后发热相关。且引流管的使用和失血性贫血与输血显著相关。Kogure[20]等报道单节段颈椎前路融合术术后不需要放置引流管。他们观察术中和术后只有少量出血，且术后椎间隙空间无明显增加。由于Mis-tlif手术保留了腰椎后部大部分肌肉，软组织破坏、剥离较少，加之通道对周围组织具有压迫止血的作用，所以术中出血减少和术区死腔残留概率降低，结合本研究的数据，笔者认为Mis-tlif术后硬膜外血肿形成的可能性有所下降。所以对于引流管防止硬膜外血肿无明显意义。

脑脊液漏是腰椎手术常见并发症，术中发生硬膜损伤率为4%～9%，术后脑脊液漏发生率为2.31%～9.37%[21]，如不及时治疗，可能导致严重后果。查阅国内外文献，术后脑脊液漏最常用，最简单的诊断方法除依据患者低颅压症状，还可依据引流出的液体性状判断。对于硬脊膜裂口较小引起的术后脑脊液漏，持续脑脊液引流也是安全、有效的治疗方法。但有学者指出[22]，负压引流管放置骶脊肌下可与硬脊膜粘连，拔管时可能使与之粘连的硬脊膜撕裂。有患者术后引流管口疼痛不适，需行较长时间康复才可缓解，赵汝平[23]等研究认为，这可能与引流管出口瘢痕刺激或压迫腰神经后支的外侧支有关。他建议在后正中线旁开5 cm以内选择引流管出口位置，既可以避开神经，又可以放止引流管扭曲、打折。

4 结 论

结合本研究结果及国内外研究，是否放置引流管在预防术后硬膜外血肿及防止感染方面无明显意义，且放置引流管可引起患者术后腰背部疼痛、不适。所以笔者认为常规mis-tlif手术在术中充分止血的前提下可不放置引流管。但对于术中明确硬脊膜破裂、出血较多或硬脊膜与周围组织粘连严重者可预防性应用引流管，但应尽早拔管。

[1] Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(15 Suppl)：S26-S35.

[2] Orpen NM,Corner JA,Shetty RR,et al.Micro-decom-pression for lumbar spinal stenosis：the early outcome using a modified surgical technique[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(4)：550-554.

[3] Madhok R,Kanter AS.Extreme-lateral,minimally invasive,transpsoas approach for the treatment of far-lateral lumbar disc herniation[J].J Neurosurg Spine,2010,12(4)：347-350.

[4] Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine (Phila Pa 1976)1997,22(2)： 210-219.

[5] Shah RR,Mohammed S,Saifuddin A,et al.Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion following the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation[J].Eur Spine J,2003,12(4)： 378-385.

[6] Coe JD,Vaccaro AR.Instrumented transforaminal lumbar interbody fusion with bioresorbable polymer implants and iliac crest autograft[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(17 Suppl)： S76-S83.

[7] Von Eckardstein KL,Dohmes JE,Rohde V.Use of closed suction devices and other drains in spinal surgery： results of an online,Germany-wide questionnaire[J].Eur Spine J,2016,25(3)：708-715.

[8] Marzai H,Eminoglu M,Orguc S.Are drains useful for lumbar disc surgery?A prospective,randomized clinical study[J].Spinal Disord Tech,2006,19(3)：171-177.

[9] 邢宝才,宋军民.外科引流的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(1)：48-50.

[10] Andrew Glennie R,Dea N,Street JT.Dressings and drains in posterior spine surgery and their effect on wound complications[J].J Clin Neurosci,2015,22(7)：1081-1087.

[11] Brown MD,Brookfield KF.A randomized study of closed wound suction drainage for extensive lumbar spine surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2004,29(10)：1066-1068.

[12] Kanayama M,Oha F,Togawa D,et al.Is closed-suction drainage necessary for single-level lumbar decompression?：review of 560 cases[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(10)：2690-2694.

[13] Tomasino A,Lumenta CB.To drain or not to drain： about using wound drainage after instrumented spine procedures[J].World Neurosurg,2012,77(3/4)：466-467.

[14] Waly F,Alzahrani MM,Abduljabbar FH,et al.The outcome of using closed suction wound drains in patients undergoing lumbar spine surgery： a systematic review[J].Global Spine J,2015,5(6)：479-485.

[15] Payne DH,Fischgrund JS,Herkowitz HN,et al.Efficacy of closed wound suction drainage after single-level lumbar laminectomy[J].J Spinal Disord,1996,9(5)：401-403.

[16] Hung PI,Chang MC,Chou PH,et al.Is a drain tube necessary for minimally invasive lumbar spine fusion surgery[J].Eur Spine J,2017,26(3)：733-737.

[17] 范宁,磊藏.腰椎融合术后是否需要放置引流管的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(17)：1593-1597.

[18] 邹海波,绳厚福,李中实.腰椎后路手术应用不同输血方式对出血量及引流量的影响[J].中华医学杂志,2014,94(5)：338-343.

[19] Walid MS,Abbara M,Tolaymat A,et al.The role of drains in lumbar spine fusion[J].World Neurosurg,2012,77(3/4)：564-568.

[20] Kogure K,Node Y,Tamaki T,et al.Indwelling drains are not necessary for patients undergoing one-level anterior cervical fixation surgery[J].J Nippon Med Sch,2015,82(3)：124-129.

[21] McClelland S,Hall WA.Postoperative central nervous system infection：Incidence and associated factors in 2 111 neurosurgical procedures[J].Clin Infect Dis,2007,45(1)：55-59.

[22] 赵震颖,杨国庆,鲍根喜.腰椎术后脑脊液漏的防治[J].实用骨科杂志,2015,11(5)： 440-441.

[23] 赵汝平,侯之起.腰椎后路术后引流管放置与腰神经后支的关系[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(4)：347-348.