腹腔置管在肝硬化并发自发性腹膜炎中的临床应用观察

陈 宁

（延边大学附属医院感染病科，吉林 延边 133000）

肝硬化是一种常见慢性肝病后期并发症，主要病因有慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪型肝炎、自身免疫性肝炎等。后期出现以门脉高压为主要表现的并发症，包括上消化道出血、顽固性腹水、自发性腹膜炎。其中自发性腹膜炎一直被认为是造成肝硬化患者死亡的重要因素之一。自发性腹膜炎是指无任何邻近组织炎症（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌感染[1]。严重肝损害患者自发性腹膜炎发生率为10%～30%[2]。如不及时诊治会进一步加重肝脏损害，诱发感染性休克、肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血等，严重者甚至导致死亡。早期报道自发性腹膜炎病死率达到90%。近年来诊治水平提高病死率仍高达20%～40%[3]。因此早期诊断和及时治疗自发性腹膜炎对改善患者预后至关重要。而现有治疗手段均为被动使用抗生素治疗。能否进行更为积极的多方位治疗，是我们考虑的目标。我科2016年1月至2016年12月对65例慢性病毒性肝炎所致肝硬化合并自发性腹膜炎患者分别进行中心静脉引流置管灌洗引流和常规腹腔穿刺引流结合其他常规治疗。现进行临床观察对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：65例患者均为慢性病毒性肝炎肝硬化患者合并自发性腹膜炎，根据临床表现，常规辅检，诊断性腹穿检查，符合肝硬化合并自发性腹膜炎诊断标准。根据患者本人意愿，经本人同意并签署腹腔穿刺置管同意书。腹水引流方法分为39例腹腔穿刺置管引流冲洗及26例常规腹腔穿刺腹水引流。置管组男性25例，女性14例。年龄38～76岁。常规治疗组男性15例，女性11例。年龄42～74岁。2组在性别、年龄、病史、入院前治疗情况，无统计学差异。

1.2 方法：置管组采用一次性单腔中心静脉置管，穿刺点选择腹腔穿刺常规穿刺点，避开局部皮肤毛细血管，嘱患者排尿后平卧位。局部麻醉，穿刺针迷路穿刺后导入中心静脉置管约15 cm，局部缝合固定，接引流袋放液，每天上午，行腹水引流，根据患者情况 每日腹水引流2000～3000 mL。随后使用0.9%氯化钠1000 mL，温浴后腹腔冲洗，封管1 h后再次腹腔引流1500～2000 mL，随后使用头孢三代抗生素或根据腹水细菌培养药敏选择抗生素，给予腹腔灌注。肝素帽封闭置管。每日局部消毒，换药1次。每2天进行腹水常规、生化检查。确认患者自发性腹膜炎治愈给予拔出引流管。常规穿刺组根据患者实际情况，每2～4天进行1次常规腹穿放液，第一次不超过2000 mL，随后每次3000 mL左右。每2天复查一次腹水生化常规。每组补充白蛋白量按照腹腔引流每1000 mL补充10 g白蛋白。其他根据血培养、腹水细菌培养谱使用抗生素，培养阴性使用经验广谱抗生素治疗。保肝，利尿，补钾，限制钠，水摄入，根据凝血功能补充血浆治疗相同。

表1 两组治疗前后各项指标比较（±s）

表1 两组治疗前后各项指标比较（±s）

注：每组治疗前后比较*P＜0.05，两组治疗后比较△P＜0.05

腹水细胞数(×106/L) PMN(%) 丙氨酸转氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) 治疗时间(d)置管组治疗前 758±150 80.3±5.1 135±12.9 26±5.4治疗后 140±58*△ 10.2±6.1*△ 95±15.6*△ 32±3.5 7.2±3.1△常规组治疗前 788±110 79.5±8.6 138±15.2 27±5.1治疗后 230±85* 20.1±7.5* 91±20.5* 29±3.2 10.5±5.6

表2 两组置管并发症比较（n）

1.3 观察指标：观察两组患者肝功指标，腹水白细胞数，腹水多形核白细胞（PMN），治疗周期。同时观察两组患者不良反应出现概率。

1.4 统计学处理：各组间比较数据采用（±s）表示，使用统计软件SPSS19.0处理。进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

表1示2组间患者治疗前后患者腹水白细胞数，腹水多形核白细胞（PMN），治疗时间，肝功各项指标均较治疗前好转。组间比较，置管组治疗后腹水细胞数，PMN，治疗时间改变明显优于常规组，但其他肝功指标组间变化无统计学意义。表2示置管组较常规组局部穿刺部位感染，置管脱落，腹水渗漏，置管阻塞多于常规组，而常规组出现血压下降，头晕等全身不适症状并发症多于置管组。

3 讨 论

自发性腹膜炎在慢性病毒性肝炎，肝硬化所致重症肝炎发生率较高10%～30%，同时作为肝硬化患者病死率较高三大并发症之一，病死率达到20%左右。通常我们进行一般常规治疗，诸如卧床休息，补充白蛋白、血浆，少食多餐，改善水电解质紊乱。抗生素治疗，早期在内科综合治疗基础上使用广谱、肝肾毒性小，腹膜渗透性好的抗生素治疗。再结合后期血，腹水细菌培养情况选择针对性好，耐药性好的抗生素进行治疗。通常首选第三代头孢菌素类药物，其次为半合成青霉素＋β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类药物治疗[4]。腹穿除诊断性穿刺明确腹水细胞数，生化检验外。只是针对合并大量腹水患者进行姑息性腹水引流，而由于腹膜屏障，腹水量大的特点，合并顽固性腹膜炎患者较难达到预期抗生素治疗效果。

进行腹腔穿刺引流置管、冲洗、腹腔内注入药物形式，使治疗多样化，对感染的腹水进行清除，并能根据患者病情变化调整每日腹水引流情况。进行温盐水灌注后再引流，减少腹水细胞数单位数量，根据患者腹水培养情况选择肝肾毒性小，腹膜刺激小的抗生素，结合静脉使用抗生素，使治疗达到2～3联抗生素联合。通过本次临床观察，患者腹水白细胞数，PMN均较常规治疗组下降，治疗时间减少，肝功恢复情况相近。因置管出现相应并发症，置管时间长造成局部穿刺部位感染，置管脱落，腹水渗漏，引流不畅阻塞情况。而常规组需每次穿刺，操作不便，同时每次需进行大量放腹水，同时不能进行间断引流，灌洗。易造成血容量不足，血压下降，头晕、乏力等诸多并发症。因此，建议首次穿刺可以进行普通常规诊断性穿刺，对于细胞数极高的脓性腹水尽量引流后再行置管治疗，避免置管阻塞。针对置管并发症，应做到每日局部消毒处置，置管时间不宜过长，7天为宜，局部应缝合固定或使用胶贴引流管外固定。如出现腹水渗漏是腹水减少后局部形成窦道所致。可在穿刺口周围行局部皮肤缝合。

总之，自发性腹膜炎进行抗生素结合腹腔穿刺引流置管灌注，抗生素注入治疗，提供了新的治疗手段，缩短了抗生素使用时间，好转时间，减少后期其他并发症出现可能。

[1] 王贵云,王拱辰.肝硬化并发自发性腹膜炎相关易感因素的研究进展[J].中国肝脏病杂志(电子版),2016,2(8)：5-6.

[2] Fernandez J,Navasa M,Gomez J,et a1.Bacterial infections in cirrhosis：epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis[J].Hepatology,2002,35(1)：140.

[3] Garcia-Tsao G.Identifying new risk factors for spontaneous bacterial pert-tonitis：how important is it[J].Gastroenterology,1999,117(2)：495.

[4] 王蜀强,杨兴祥.自发性腹膜炎的诊治进展[J].实用医院临床杂志,2016,13(2)：42-44.