3例动脉瘤夹闭术后脑梗塞的手术治疗报告

胡少勇 姜浩斌 张景硕 孙亦明

摘 要：回顾性分析我院2016年1月～2017年10月3例动脉瘤开颅夹闭术后脑梗塞患者的临床表现、手术时机及手术方法，总结此类患者发病特征、影像表现、手术方法及预后，并进行分析。本次动脉瘤夹闭术后3例女性患者出现精神状态、意识改变时，即行去骨瓣减压术、颞肌贴敷术治疗，3例患者术后均恢复良好。对于动脉瘤开颅夹闭术后脑梗塞患者，一旦出现精神变差、意识恶化，CT表现为脑梗塞，需及时行手术治疗。

关键词：动脉瘤；术后；脑梗塞；手术；预防

中图分类号：R651.1+2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.068

文章编号：1006-1959（2018）07-0189-02

Surgical Treatment of 3 Cases of Cerebral Infarction after Aneurysm Clipping

HU Shao-yong1，2，JIANG Hao-bin1，2，ZHANG Jing-shuo1，2，SUN Yi-ming1，2

（1.Department of Neurosurgery，Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China；

2.Hubei Institute of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract：The clinical manifestations，surgical timing and surgical methods of 3 patients with cerebral infarction after aneurysm clipping from January 2016 to October 2017 in our hospital were analyzed retrospectively，and the characteristics，imaging manifestations，surgical methods and prognosis of these patients were summarized，and the analysis was carried out.Mental state appeared in 3 female patients after this aneurysm clipping operation.When the consciousness changed，all the 3 patients recovered well after decompression of bone flap and temporalis muscle application.For the patients with cerebral infarction after intracranial aneurysm clipping，once the mental state becomes worse，the CT manifestation of consciousness deterioration is cerebral infarction， which should be treated in time.

Key words：Aneurysm；Postoperative；Cerebral infarction；Operation；Prevention

动脉瘤开颅夹闭术后少部分患者出现脑梗塞，多为同侧基底节区脑梗塞，病情逐渐恶化，如不及时处理，危及患者生命。动脉瘤夹闭术后脑梗塞的手术治疗少见报道。本研究回顾性分析我院2016年1月～2017年10月3例颅内动脉瘤患者采用翼点入路，行开颅夹闭术，术后发生脑梗塞，行去大骨瓣减压术、颞肌帖敷术，治疗效果较好，现报道如下。

1 临床资料

本组患者共3例。病患1，女性，45岁，术前头颅DSA提示右侧后交通动脉瘤，Hunt-Hess分级Ⅲ级，发病5 d后行动脉瘤夹闭术，术后清醒，约于术后56 h出现嗜睡，意识淡漠；病患2，女性，48岁，术前头颅CTA提示右侧大脑中动脉瘤，Hunt-Hess分级Ⅱ级，发病7 d后行开颅动脉瘤夹闭术，术后患者清醒，无功能障碍，于术后60 h出现浅昏迷，GCS评分7分；病患3，女性，60岁，术前头颅CTA提示右侧后交通动脉瘤，Hunt-Hess分级Ⅲ级，发病5 d后行动脉瘤夹闭术，术后清醒，约于术后55 h出现意识淡漠，左侧肢体肌力4级。影像学检查：动脉瘤夹闭术后病情变化时复查头颅CT均可见手术同侧基底节区脑梗塞病灶，环池不清。手术方法：3例患者均在全麻下行开颅去大骨瓣减压术、颞肌帖敷术。术中去除翼点入路骨瓣，均可见骨窗压力稍高。术中头皮切口延至顶结节，去除骨瓣大小同标准外伤大骨瓣，同期行颞肌帖敷术。

2 结果

3例患者术后第2 d均清醒，精神好转，进流质饮食。随访3个月，均可正常生活，GOS评分5分，其中2例来院行颅骨缺损修补术。

3 讨论

动脉瘤夹闭术后发生脑梗塞的原因报道较多。结合本组3例患者，对比未发生梗塞的患者，笔者考虑几点：①术前蛛网膜下腔出血广泛及侧裂血肿致血管痉挛；②术中分离、寻找动脉瘤困难致损伤过重，阻断载瘤动脉时造成载瘤动脉的损伤；③脑细胞水肿：本组病例行开颅夹闭术多在出血后4～7 d，夹闭术后2～3 d发生脑梗塞，可能与脑细胞水肿逐渐加重，梗塞血管受压有关，去除骨瓣时骨窗压力偏高也证实这一点。

行去骨瓣减压术、颞肌贴敷术的手术时机应为患者精神状况明显变差，意识恶化，早期多呈意识模糊或浅昏迷状态，药物治疗无效时应立即施行，不可迟疑而错过最佳手术时机。及时手术往往能取得良好的手术效果。本组患者术中原颞顶部头皮切口中后段向后延至顶结节，皮瓣中心形成“Y”形切口，注意皮瓣供血情况，避免坏死。行颞肌贴敷术时尽量减少颞肌电凝损伤，保存颞肌血供。术后保持适当血容量，不必强力脱水。

对于动脉瘤开颅手术预防脑梗塞，作者认为有以下几点：①对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者，早期行影像学检查，动脉瘤一经明确诊断，建议早期手术。蛛网膜下腔出血4～6 d后手术，脑梗塞发生率明显升高[1]。早期手术颅内压增高不明显，蛛网膜下腔出血后粘连小，术中解剖清晰，有利于手术夹闭，对血管、脑组织损伤小，只要方法得当，急性期手术可以做到动脉瘤的充分夹闭[2]；②动脉瘤夹闭术中使用脑压板，降低了额叶脑组织血流量，应间断松开脑压板，减轻脑表面张力[3]，减轻术后脑水肿；③如动脉瘤夹闭术中侧裂、蛛网膜下腔出血多，脑组织损伤较重，术后脑水肿明显，此时还纳骨瓣可能导致严重后果，需扩大骨窗去骨瓣减压，以减少不良后果的发生。

此类手术报道甚少，由于本组研究病例较少，需进一步积累。下一步我们会深入分析动脉瘤夹闭术后可能导致脑梗塞的各种因素，预防脑梗塞的发生及总结手术治疗经验，以期获得良好的预后。

参考文献：

[1]Ogilvy CS，Carter BS，Kaplan S，et al.Temporary vessel occlusion for aneurysm surgery：Risk factors for stroke in patients protected by induced hypothermia and hypertension and intravenous mannitol administration[J].J Neurosurg，1996，84（5）：785-791.

[2]吴群，吴盛，凌晨晗，等.颅内动脉瘤破裂急性期与非急性期手术184例分析[J].中华急诊医学杂志，2010，19（8）：858-861.

[3]Rosenorn J.The risk of ischaemic brain damage during the use of selt-retaining retractors[J].Acta Neural Seand，1998，79 （Suppl 120）：1-30.

收稿日期：2017-12-21；修回日期：2017-12-29

編辑/钱洪飞