再论航空维修差错中的人为因素

毕晟 王彪

摘要：有人估算过，航空器每飞行1小时，就要有12人工小时的维修工作发生。没有维修人员的付出，航空器及其部件将处于不可靠的状态，将会严重威胁运行安全和效率。虽然维修对保持系统可靠性做出了至关重要的贡献，但同时维修也是造成系统失效的一个主要原因。除了威胁飞行安全，维修差错还会造成航班延误、取消、改航，打乱运行计划，从而显著增加企业财务成本。本文在分析实际案例中人为因素的基础上，提出相关改进建议以期降低航空维修工作中的人为差错，提高维修质量。

关键词：民航;维修;人为因素

一、人为差错的研究方法

近年来统计结果显示：民航约3/4的事故都是由于人的表现不佳而导致的，研究人为因素的主要目的就是为了提高人的可靠性，预防和控制人为差错的发生。目前研究人为因素的基本理论有墨菲定律、海恩法则、事故链理论和圆盘漏洞理论。基于上述理论人们又建立了相应的人为差错模型，它们可以为我们揭示人为差错发生的规律，指导事故原因分析，帮助我们在工作中对人为差错进行有效预防和控制。

现阶段航空业最常用的人为差错模型有SHEL模型和REASON模型。SHEL模型将工作中的人作为这个模型的中心，他的表现不仅与自身因素有关，还与人工作的外部要素（硬件、软件、环境和其他人）有关，人与外界因素接触界面的不匹配将很可能成为人为差错的根源，因此SHEL模型关注不仅是模型中心的人，更关注人与其它因素界面的匹配问题。而在国际民航组织（ICAO）改进的REASON模型中则将航空业看作一个综合的生产系统，其系统划分为组织、工作场所、工作员工和防御四个层面，在防御措施中又包括规章、培训和技术三个层面。ICAO模型认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头，隐患（或不足）可通过系统的“潜在条件”和“工作场所条件”这两条路径导致事故发生。

不论是SHEL模型还是REASON模型，虽然分析方法不同，但是它们要达到的目的是一致的，就是要找出差错事件发生的根本原因，及时发现安全隐患和准确查找系统原因，从系统上预防类似事件再次发生，而不是仅仅找到犯差错的人。

二、案例分析

2018年1月，某航空公司A飛机从天津机场起飞到21000英尺后，发现机上三个厕所均不能冲水，机组返航。与此同时该航空公司正在地面进行航前准备的B飞机发现同样故障（三个厕所均不能冲水），后经检查发现两架飞机的R581继电器和与其连接的X1、X2线路均接反。

事件调查发现：飞机A在前一日反映过污水系统真空泵故障，工作者W为确认故障原因，曾对串过A飞机与B飞机的R581继电器，但因在恢复A、B飞机各自的R581继电器过程中将与其连接的X1、X2线路接反，从而导致发生了此次维修差错，经过深入调查发现发生差错的原因有：

1、人员管理问题：排故当日当班值班经理休假，航线部门临时指派分队长M代行值班经理职责，但M担任分队长不足半年，缺少全面组织分队工作的经验。同时该班组排故工程师外出学习，航线部门又临时指派年轻工作者W代行值班工程师职责。这样排故当天该班组中两个关键岗位人员（值班经理和排故工程师）同时不在岗，部门未及时补充合格的后备支援人员，也未综合考虑关键岗位替代人员的资质和经验，人员管理方面不合理。

2、生产组织和沟通问题：分队长M指派工作者W执行A飞机污水系统真空泵排故工作，但在W执行此项工作时，M自始至终未再指派其他人协助W执行此项工作且从未询问过排故实施的具体情况，工作者W也未主动汇报过工作情况，团队工作的组织和沟通协调发生问题。

3、维护手册和飞机设计问题：在制造厂家提供的飞机维护手册中缺少R581继电器的拆装程序，同时连接继电器R581的所有导线均为白色，且无线路标识号，不能通过目视辨识。

4、技能不足问题：工作者W此前未接受过飞机线路标准施工的培训，也从未执行过此类继电器的拆装工作，理论和实做经验欠缺。

5、工作习惯问题：工作者W不仅实做经验欠缺，而且未养成良好的工作习惯，在线路无明确标识的情况下，在拆线前未做好标记，以致最后装反线路并发生差错。

6、违章问题：根据飞机故障隔离手册，更换R581继电器后需按压所有飞机马桶的冲水电门，确认马桶工作正常。但工作者在恢复完B飞机的R581继电器后未按照手册要求做相应的测试工作，从而失去了发现线路装反的机会。

7、工作环境和疲劳问题：排故当日工作者W一直工作至凌晨3点，当时工作环境温度已接近零下14摄氏度，且分队长M没有安排其他技术人员协助支援，在此情况下工作环境和疲劳问题对于工作者的负面影响也是不可忽视的因素。

这个案例是一起典型的人为差错，其中涉及到多种人为因素。下面将使用SHEL模型和REASON模型就此案例进行简要地分析：

1、SHEL模型

利用SHEL模型分析人为差错，应重点关注人与模型中其它元素之间界面的匹配程度，并从安全角度出发，关注各元素界面可能出现问题的地方。在此案例中，工作中的人与其它元素匹配界面均发生了问题，具体为：

（1）人-软件冲突：制造厂家提供的飞机维护手册中缺少必要步骤。

（2）人-硬件冲突：飞机线路设计存在问题，未考虑必要的“人机工程”问题，连接继电器的所有导线均为白色，且无线路标识号，不能通过目视辨识，极易发生混淆。

（3）人-环境冲突：有证据表明，在凌晨2-4点，是人类行为表现最差的时间段，此时段是差错多发阶段。另外恶劣的环境条件也能导致生理和心理疲劳。此案例中工作者一直在寒夜中单独工作至凌晨三点，环境因素也是发生差错的重要因素。

（4）人-人冲突：在此案例中，人-人界面匹配问题突出，比如人力短缺、缺少监督、缺少来自一线管理层的支持、缺少协作等问题都是需要引起特别重视的因素。

从上述分析可知，虽然工作者本身存在着技能不足、工作习惯不好和违章的问题，但模型中的其它方面（软件、硬件、环境和其他人）都对其工作表现起到了非常重要的负面作用，发生差错是所有因素影响叠加的结果，而不只是工作者本人的问题。

2、REASON模型

（1）REASON模型又被称为组织事故性模型，它认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头。组织程序是组织直接控制的活动，与安全最直接的组织程序是分配资源和沟通。毫无疑问，在本案例中这两个组织程序全部存在问题：工作者未得到足够的人力分配，且在工作中严重缺乏沟通协调。

（2）工作场所条件路径。工作场所条件包括人数的稳定性、人员经验和资格、精神面貌和传统的人类工程学因素，如温度、照明。从上述事件分析可知，此案例中工作场所条件同时存在着工作环境温度低、工作者经验欠缺和人员短缺的问题。

（3）潜在条件路径。此案例包含了多个典型的隐患条件如飞机设计不完善、标准操作程序不完整、培训不足和违规。

（4）防御措施。在REASON模型中设置有三个防御措施：技术、培训和规章，防御措施是遏制隐患条件和人为失误的最后一道安全网，然而在本案例中它们显然全部被“突破”了。

由此可见，此案例在REASON模型中的四个层面（组织、工作场所、工作员工和防御）以及事故发生的两个路径（隐患条件路径和工作场所路径）全部出现问题，显然维修差错的发生已经是不可避免的。

三、关于减少维修差错的应对措施

从上述案例可知维修差错的发生，不仅决定于个人因素，更与系统中其它因素息息相关，对此我们可以采取多方面措施有效降低维修差错发生的几率。

1、提供及時足够的培训，实施严格的考核，加强授权管理

航空维修企业的培训管理部门应定期开展调研工作以评估维修人员的实际工作需要与培训课程是否相符，适时增减课程以适应维修工作的实际需要，加强基础技能、人为因素、维护作风、机务价值观等方面的培训。在培训完成时实施严格的考核，促使培训人员认真吸收培训的内容。同时培训部门开展培训后评估工作，对培训人员的实际工作表现进行调查以检验人员的培训知识掌握程度，并将此信息反馈至授权部门。在此基础上加强人员授权管理工作，对准备授权的人员从机型知识、实际工作表现、工作作风等多方面进行评估，选优汰劣，使岗位授权赋予真正符合工作岗位需要的人才。

2、提高一线管理者的组织管理水平

在航空维修工作中，管理、监督和领导的技能和技巧在发挥员工的能力，保证维修质量和安全方面发挥着重要作用。因此，一线管理者应持续提高自身的管理素养，不断积累经验教训;定期召开班组安全活动会，学习安全生产规章和安全通报;在维修计划、人员配备、工作安排上实施精细化管理，合理地管理包括疲劳、时间压力、工作量等因素，加强沟通协调，采取各种避免人为因素的措施，将团队成员有机地组织在一起。高层管理者也应加强对一线管理者的支持力度，采取加强理论培训、现场指导、观摩实践等方式提高切实一线管理者的管理水平，筑牢维修工作的管理基础。

3、建立健全的工作程序，实施严明的奖惩制度

维修人员违规是航空业面临的最难解决的人为因素问题，对此航空维修企业应建立严密健全的工作程序，并通过持续不断的培训和安全管理活动固化维修人员遵章守纪的观念，强化维修人员的维护作风，打造维修人员正确的机务价值观：遵章守纪光荣，违反规章可耻。为此航空维修企业还应建立严明的奖惩制度：比如优先给予在遵章守纪方面表现优秀的人员在业务培训、岗位晋升、薪金增涨等方面的优遇，以及对顽固性违章人员采取待岗、将违章情况计入个人档案等严厉的处罚措施，这样可以通过实施奖罚严明的管理措施不断引导工作人员正确的维修行为。

4、塑造企业的安全文化

安全管理最重要的方面也是最有效的部分就是塑造良好的安全文化。安全文化会深刻地影响企业员工的行为，突出地表现在企业安全文化会加速或防止违规的发生，这是因为违规经常是在人们共享同一价值观和团队提倡某种行为或态度的情况下发生的。因此航空维修企业应塑造强大的企业安全文化以影响员工的个人行为，从而培养员工遵章守纪的自觉行为，引导员工养成优良的维护作风，确保持续的航空维修安全。

参考文献

[1]花迎春.航空维修中的人为因素及应用【M】.中国民航出版社，2010·

[2]张铁纯，刘珂.人为因素和航空法规【M】.清华大学出版社，2017

[3]李学仁，杜军，王红雷.维修差错导致的民用航空事故案例分析汇编【M】.国防工业出版社，2013

（作者单位：北京飞机维修工程有限公司天津分公司）