高危型HPV—DNA载量在宫颈锥切后的临床应用

姜源远 王英红

【摘要】目的：探讨高危型HPV检测在宫颈病变随访中的应用价值方法。方法：选择高危型HPV阳性、组织病理学确诊并行宫颈锥切术的宫颈病变患者158例，根据其病变程度分低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）组，包括炎症和CIN I；高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）组，包括CIN II - III；宫颈癌（CC）組。治疗后定期随访，必要时再次活检。结果：将子宫颈高级别以上病变比较，在载量1000以内，HPV分组和宫颈病变呈正相关；以HPV载量1000分界，低载量较高载量更易患HSIL以上病变，在术后半年内低载量组转阴率比高载量的转阴率高。治疗后3月内<35岁组转阴率最高。治疗前HPV分组与转阴率无关，HPV各组间转阴率无差异，宫颈病变程度与转阴时间、转阴率不相关。结论：宫颈病变和治疗前HPV分组正相关，与HPV载量相关。HPV载量、年龄是影响HR-HPV转阴的相关因素。

【关键词】高危型；HPV；宫颈锥

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，宫颈癌前病变可预防和治愈，及时诊断和正确处理是关键所在。大量研究证实，子宫颈癌的发生与人乳头瘤状病毒（HPV）的感染密切相关。2015年ASCCP和SGO发布临时指南：使用FDA批准的HPV检测用于25岁以上女性宫颈癌的初筛可以替代当前细胞学检查。本文就宫颈锥切术后患者感染HR-HPV的治疗随访进行相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院就诊的经病理诊断为SIL（squamous intraepithelial lesion，鳞状上皮内瘤变）患者158例。年龄22-71岁，中位年龄46岁。孕次（0-7次），平均孕次2.75次，11例未孕。产次（0～4次），平均产次1.08次，28例未生育。己绝经46例。患者中无症状者66例（42.8%），占比最多，其次为阴道接触性出血31例，占比19.6%，白带异常30例（19.O%）等。宫颈肥大者105例，占比66.5%，有宫颈糜烂者66例，占比41.8%。术后残留7例，术后复发5例。切缘有残留者7例，占比4.4%。

1.2 方法

1.2.1 HPV检测方法

将采样刷头置于宫颈口内，同一方向转3～5圈，并停留lOs，然后取出置于专用小瓶内，封盖，于4℃冰箱保存待检。HR-HPV检测采用HC- II技术，其基本原理是基因杂交、信号放大，可同时检测13种HR-HPV（包括16、18、31，33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），标本的相对荧光光度值（RLU）与阳性定标域值（CO）的比值即为HR-HPV载量，<1为阴性，>1为阳性。

1.2.2 阴道镜检查

158例患者均进行阴道镜检查，采用深圳金科威公司SLC-2000B电子阴道镜，在醋白区、碘试验可疑部位进行活检，根据病检结果分为宫颈炎症和LSIL （Low gradesquamous intraepithelial lesion，低度鳞状上皮内瘤变）、HSIL（High grade squamousintraepithelial lesion，高度鳞状上皮内瘤变）和CC（cervical cancer，宫颈癌）组。

1.2.3 宫颈锥切术

采用宫颈冷刀锥切（CKC）或宫颈电环切除（LEEP）手术。其中87例采用冷刀锥切术（55.1%），71例采用宫颈电环切除术（44.9%）。常规消毒，置窥器。盐水纱球清除阴道宫颈分泌物及粘液，以3%醋酸敷宫颈，碘试验，环锥形切除部分宫颈，锥宽2.2～2.5cm，锥高1.2～2.Ocm。标本送病理科做12点连续切片病理检查，取病变最重者为术后病理诊断。

1.2.4 随访

锥切术后间隔3 -12个月行宫颈HR-HPV及细胞学检查进行随访。

1.2.5 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件，计量采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P50岁三组。

2 结果

2.1 三组病变HPV载量的情况

如表1所示。

治疗前HPV载量分为低、中、较高、高载量组，宫颈病变分为宫颈炎及LSIL组、HSIL、CC组，经比较P=0.064，载量分组与宫颈病变的相关性无统计学差异。以高级别以上宫颈病变重新分组（表1），P=0.045，OR值（较高载量/低载量）=4.521，OR（较高/中载量组）=3.191（表2），提示HPV载量高者发生病变可能性大。

2.2 年龄与HPV相关性

年龄分为<35岁，36-50岁、>50岁三组，治疗前HPV载量分为低、中、较高、高载量组四组，两者统计分析，P=0.226>0.05，不具有统计学意义。

2.3 转阴时间

共119例转阴，占比75.3%。转阴时间为2-44月，中位时间6个月。治疗3月转阴54例，占34.2%，治疗半年转阴53例，占比33.5%，半年内共转阴94例，占比59.5%。术后1年转阴61例，占比38.6%。

宫颈炎症和LSIL组33例，转阴22例（46.09%），HSIL组114例， 转阴86例（74.85%），CC组11例，转阴11例，宫颈炎及LSIL组治疗后转阴时间12.23土10.583月，HSIL组6.3 5土3.547月，CC组6.73土2.649月，但由多个独立样本的非参数检验分析，P=0.161，结果无统计学差异。

2.4 治疗后随访的转阴率

宫颈炎及LSIL组治疗3月后42.1%，治疗半年4 7.1%，治疗1年63.2%，治疗2年66.7%， 治疗3年75.0%； HSIL组治疗3月54.4%，治疗半年66.7%，治疗1年75.9%，治疗2年79.2%，治疗3年64.0%； CC组治疗3月60.0%，治疗半年100%，治疗1年88.9%，治疗2年83.3%，治疗3年66.7%。进行分析，P均大于0.05，不具有统计学意义，即宫颈病变与随访转阴率不相关；术后2年内转阴率呈上升趋势。

2.5 不同年龄的转阴率

依据表3，≤35岁组转阴率：3月75.0%， 半年61.5%，1年90.0%，2年100.0%，3年100.0%。转阴时间6.45土3.268月，中位数5.5月；35-50岁组转阴率：3月50.0%，半年70.5%，1年78.8%，2年77.8%，3年70.8%。转阴时间9.45土6.191月，中位数7月。≥50岁组转阴率：3月3 6.4%， 半年58.3%，1年55.0%，2年66.7%，3年50.0%。转阴时间8.13土5.234，中位数6月。进行分析，除术后3月转阴率的P=0.041，即术后3月的转阴率与年龄分组相关，其他P均大于0.05，不具有统计学意义，即宫颈病变与随访转阴率不相关；术后2年内转阴率呈上升趋势。

2.6不同HPV载量治疗后随访的转阴情况

治疗前HPV不同分组的转阴率比较，P=0.073，无统计学差异。以载量1000分类（表4），在术后半年内低载量组转阴率比高载量的转阴率高，治疗2年内的转阴率呈上升趋势。治疗1年后各组比较，P均>0.05，即HPV分组的转阴率无统计学差异，可能与术后第2年受其他宫颈病变的病因影响所致。

3 讨论

从HPV感染到发展为宫颈癌约需15年时间，持续的高危型HPV感染是導致宫颈病变发生、发展的重要因素，并且与病毒量的多少有关。该组资料数据提示，按照高级别以上宫颈病变重新分组，OR值（较高载量/低载量）=4.521，宫颈病变和治疗前HPV分组正相关，与HPV载量不相关。将子宫颈高级别以上病变比较，在载量1000以内，HPV分组和宫颈病变呈正相关；以HPV载量1000分界，低载量较高载量更易患HSIL以上病变。

调查显示80%有过性生活的女性存在感染HPV的风险。一过性感染或者间歇性感染HPV的女性在短期内，可以通过自身免疫系统的细胞免疫功能清除病毒，或者抑制病毒的发展，符合本组资料年龄与治疗前HPV无相关性（表4）。本资料分析得出，治疗前HPV载量与转阴率相关，治疗前HPV分组与转阴率无关，以载量1000分类，在术后半年内低载量组转阴率比高载量的转阴率高，治疗2年内的转阴率呈上升趋势。治疗1年后各组比较，P均>0.05，即HPV各组间转阴率无统计学差异，可能与术后第2年受到其他宫颈病变的病因影响所致。

目前对于各级别宫颈病变治疗后HPV转阴时间尚无统一指南。有研究报道，低危型平均清除时间为5-6个月，高危型平均清除时间为8 -14个月，有50%～90%的HPV感染可在数月至2年内被机体清除，而HPV16或18型持续感染的时间会更长[6]，罗汝琼、李园园研究认为不同宫颈病变分期患者经相应治疗后，HPV转阴率存在明显组间差异，提示不同程度宫颈病变与HPV感染程度有明显相关性。本组资料未能得出此结论，本组资料中转阴时间在7-12月，由多个独立样本的非参数检验，P=0.161.结果无统计学差异。提示宫颈病变程度与转阴时间不相关。在不同宫颈病变的转阴率比较，P>0.05不具有统计学意义，即宫颈病变与随访转阴率不相关，术后2年内转阴率呈上升趋势。与Uchimura NS[3]观点有相近之处，这可能与调查样本不同有关，还有待进一步研究。

杜蓉等报道，年龄21-30岁、31-40岁、41-50岁3组LEEP治疗后HPV清除率分别为93.8%、71.4%、64.7%，各组差异有统计学意义（P<0.051，年纪较轻的患者治疗后HPV消退较年老的快。本组资料中术后3月转阴率与年龄组对比，P=0.041，具有统计学意义，治疗1年内的转阴率呈上升趋势，且治疗后3月内<35岁组转阴率最高，与之结论相同。P>0.05，提示术后1年转阴率与年龄无相关性，且术后1年后转阴率有降低，考虑与<35岁多数病人可自行或用药后清除HPV，因此术后1年的样本量小有关，也可能与术后第2年受到其他宫颈病变的病因影响所致，有待于进一步研究。