吉兰—巴雷综合征的预后因素分析

田娜娜 刘建军 李尊波

摘 要：吉兰-巴雷综合征患者的预后存在很大差异，目前关于吉兰-巴雷综合征患者的预后因素分析比较局限，本文将较全面的评价患者的预后因素，旨在助于确定是否需要加强免疫治疗，从而改善预后。现对吉蘭-巴雷综合征的预后因素作一综述。

关键词：吉兰-巴雷综合征；预后因素；分析

中图分类号：R745.43 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.017

文章编号：1006-1959（2018）07-0049-04

Analysis of Prognostic Factors of Guillain-Barre Syndrome

TIAN Na-na，LIU Jian-jun，LI Zun-bo

（Xi'an High-tech Hospital，Xi'an Medical College，Xi'an 710075，Shaanxi，China）

Abstract：There is a big difference in the prognosis of patients with Guillain Barre syndrome，the prognostic factors of Guillain Barre syndrome patients is limited，this will be a more comprehensive evaluation of prognostic factors in patients with，to help determine whether or not the need to strengthen the immune therapy，and improve the prognosis.Now we make a review of the prognostic factors of Guillain Barre syndrome.

Key words：Guillain-Barre syndrome；Prognostic factors；Analysis

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一种急性自限性免疫介导的神经病，其临床表现和预后有很大差异[1]。多项研究证明有15%～20%的GBS患者在出院后6个月仍然无法行走[1，2]，和严重的长期疲劳综合征和慢性疼痛[3]。评价患者住院期间，出院时，出院3个月、6个月、1年甚至更长时间的预后因素有助于住院期间的治疗和后期的功能锻炼。本文主要从不同因素进行评价患者预后。

1 GBS患者性别、发病年龄、地区、季节差异对预后的影响

印度一项研究显示GBS发病率为1～2人/10万人，随年龄增加发病率增加，男性是女性的1.5倍，春季、夏季发病率最高[4]。法国一项研究显示GBS发病率为2.42/10万人，儿童中，2岁发病率最高，发病率随着年龄的增加而增加，在70～79岁年龄组达到高峰，男性发病率比女性高，冬季发病率比夏季高[5]。欧洲一项研究显示GBS发病率为1.70人/10万人，发病率随着年龄的增长呈上升趋势，季节变化对发病率没有显著差异[6]。中国江苏省地区GBS发病率为0.59人/10万人，较欧洲和北美发病率低，老年人（70～80岁）中有一个发病高峰期，男性发病率高于女性，季节变化对发病率没有显著差异[7]。中国台湾GBS发病率为1.65人/10万人，小于20岁组中发病率最低，随年龄增加发病率增加，特别是50岁以上，男女比例为1.54，春季发病率比其他季节高出10%[8]。欧洲和北美地区AIDP为主要类型，AMAN仅占1%～3%[9]。中国东北AIDP占67% ，AMAN占4.65%[10]。中国西南地区AMAN占22%，AIDP仍为主要类型，从免疫学证据和临床研究认为患者空肠弯曲菌肠炎后可能发展为AMAN，因此，我们假设的地理变化不同空肠弯曲杆菌分布不同，可能有助于AMAN的不同分布[11]。

综上所述，我国GBS发病率总体比国外低，国内外多项研究显示随年龄增加发病率也在增加，国内外研究均显示GBS患者男性比女性高，关于季节对发病率影响国内外报道不一。我国AMAN类型比国外高。我国南方AMAN发病率比北方高。

1.1性别对预后的影响 GBS是自身免疫性疾病，但是与其他自身免疫性疾病不同，GBS患者男性占优势，这可能暗示着雌激素对感染有保护作用或可以控制自身免疫反应[7]。女性患者是否对目前治疗敏感，预后较男性好，有待证实。

1.2年龄对预后的影响 国内外多项研究显示随年龄增加发病率也在增加，对于GBS重型患者年龄越大预后越差[12]。一项研究显示 49%的GBS患者在入院前1～4周出现前期感染或接种疫苗，而非感染性触发的GBS患者有免疫功能低下状态[11]。而老年患者前期感染发生率较低[12]。对现有静脉内免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换治疗效果差，预后不良。而且老年患者实验室检查异常发生率高，例如淋巴细胞减少症，低钠血症，低白蛋白血症，高血糖症和肺炎等并发症发生率较高，预后较差[12]。

1.3地区对预后的影响 GBS欧洲发病率较中国发病率高，以AIDP占优势，我国仍以AIDP为主，但是AMAN比例比欧洲国家高，多项研究显示AMAN预后较AIDP差；且欧洲国家GBS患者严重型占42%～67%，我国GBS患者严重型高达80%比欧洲高[11]；加上我国部分偏远地区经济条件差，患者接受治疗不及时，所以欧洲GBS患者总体预后较亚洲GBS患者好。

1.4季节对预后的影响 GBS可以发生在任何季节，大多数病例发生在2～7月，与春季发生呼吸道感染几率高、夏季发生腹泻率高有关，AMAN患者预后不良大多发生在夏季[4]。我们假设地区和国家不同空肠弯曲杆菌感染率也不同，可能有助于AMAN的不同分布[11]。

2 GBS神经电生理不同分型对预后的影响

GBS临床分型有以下类型：急性炎性脱髓鞘多发性神经病（AIDP），急性运动轴索性神经病（AMAN），急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）、急性感觉神经病（ASN）、急性泛自主神经病，Miller-Fisher综合征（MFS），脑神经变异（CNV），Bickerstaff's脑干脑炎GBS（BBE-GBS）[11]。一项研究显示中国北方的GBS患者AMAN亚型约占65%，中国其他地区也报道AMAN亚型更多常见，而空肠弯曲菌肠炎后可能发展为AMAN[11]。目前公认的3个月、6个月的预后指标定义为：预后良好为HFGS≤1，预后不良为HFGS>1[11]。AMAN和BBE-GBS在3个月、6个月预后相似，MFS患者和CNV患者6个月预后均较好[11]。AMAN组和BBE-GBS组在3个月和6个月预后比AIDP组差[11]。而也有研究显示AIDP和AMAN患者预后没有显着差异[1]。AMAN患者的预后存在不同差异的原因可能是AMAN患者的神经电生理dCMAP呈以下3种改变形式：①发病后dCMAP迅速降低，2周左右达最低点，之后持续维持在低水平，这部分患者的dCMAP往往很低甚至测不出来，预后很差；②发病后dCMAP逐渐降低，4周左右达最低点，之后逐渐上升，但12周左右仍未恢复正常，这部分患者dCMAP波幅变异很大，预后也有很大差异；③dCMAP波幅在2～4周后迅速恢复，12周内基本恢复到正常水平，这部分患者dCMAP波幅变异很大，预后良好[13]。

综上对GBS患者进行临床分型对预测患者的预后有一定帮助，并且通过系统的观察神经电生理变化，可以更好地了解疾病发展的过程并评价预后。

3 GBS临床轻型、重型对预后的影响

重型GBS是指入院时HFGS≥4分，在病情达到高峰时双下肢肌力4级以下，不能独立行走或需行气管插管或切开进行辅助呼吸的患者[14]。一项研究显示中国重型GBS高达80%[11]。对于重型GBS的预测因素目前研究很多，有研究显示延髓功能障碍是重型GBS的预测指标，延髓功能障碍的患者吞咽困难，容易误吸，导致肺部感染，可能加重病情甚至诱发呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸；自主神经功能障碍是重型GBS 的预测指标，这些患者容易有体位性低血压，咳嗽反射减弱，易并发呼吸道感染，心率及血压变异性增加，这些因素均有可能加重病情，发展为重症GBS，有一项研究显示自主神经功能障碍是重癥GBS患者是否进行机械通气的独立影响因素[15]；而关于轴索损害与重型GBS的关系尚无一致性的结论[16]。有研究显示38.7%的重型GBS患者发病3个月能独立行走，57.6%的患者半年后独立行走，74.4%的患者发病后1年独立行走[17]。此项研究证明重型GBS的预后差，且预后需要一个长期过程。一项研究显示重型GBS的患者在IVIg的第一次疗程后症状没有改善，经过第二次IVIg治疗后症状开始改善[13]。所以在入院期间对患者疾病轻重程度进行评价有助于下一步加强免疫治疗的制定。

4 脑脊液蛋白（CSF）水平对预后影响

CSF蛋白水平的上限值为45mg/dL[18]。在临床上，GBS患者脑脊液蛋白水平增加存在时间依赖性，50%的患者第一周升高，80%的患者第二周升高[2、18]。CSF的总蛋白质水平增加表明活性髓磷脂的抗体，补体和产物的沉积增加；脑脊液蛋白质水平升高与GBS预后呈负相关[18]。

5 静脉内免疫球蛋白（IVIg）治疗2周后血清IgG水平、血浆白蛋白水平对预后影响

5.1 GBS患者静脉内免疫球蛋白（IVIg）治疗2周后血清IgG GBS患者静脉内免疫球蛋白（IVIg）治疗2周后血清IgG低水平（<1108 mg/dl）的临床预后明显差于血清IgG高水平的患者，即免疫球蛋白治疗2周后具有高水平血清IgG值的GBS患者预后良好[1]。一项研究同样显示IVIg治疗后血清IgG水平的增加，连续5 d，0.4 g/（kg·d），似乎与GBS预后良好有关[2]。

5.2 GBS患者静脉内免疫球蛋白（IVIg）治疗2周后血浆白蛋白水平 有研究对IVIg治疗2周后血浆白蛋白水平分正常组和低白蛋白组进行了分析显示，低于3.5～4.0 g/dL正常水平的患者比具有正常值的患者临床预后差，随后的逻辑回归分析确定白蛋白是与预后相关一个独立的的因素，多元回归分析显示治疗2周后血清白蛋白的水平是呼吸衰竭、3个月、6个月无法行走的一个独立的因素[19]。

血清IgG水平和血浆白蛋白水平是简单经济的实验室指标，但是这项预后实验室评价工具目前在国内外研究甚少，而且基于国外的GBS患者数值，所以这项预后评分数值在我国GBS患者实用性还有待证实。

6 治疗选择对预后的影响

6.1治疗选择包括治疗开始时间的选择 从症状开始时间到入院时间会由于疾病起病缓急、个体耐受性、患者经济情况等的影响。可以假设治疗开始时间越早，可以防止进一步的神经损伤。有研究显示在症状发作7 d内开始治疗比在8～28 d开始治疗有更显着的效果；发病4周后是相对缓和的疾病过程不需要治疗也可以自然预后[20]。

6.2治疗选择对远期预后的影响 目前对于GBS的预后研究大多是出院后3、6个月或是1年，很少对GBS患者出院1年以后的预后进行研究。一项研究显示GBS发病3～5年后有36%的患者有残留症状[20]。GBS是自限性疾病，自我限制的过程被分为短期自我限制（SS）和长期自我限制（LS），长期自我限制长达2～12年[20]。这与之前研究一致，GBS的自我限制时间很长[21]。静脉内免疫球蛋白（IVIg）和血浆交换被证明是有效的治疗[13]。有研究将轻型、重型GBS分为支持治疗组和IVIg组分别观察2～12年残疾量表无显着差异，GBS的预后可能很大程度上取决于修复的能力而不是损伤的严重程度[22]。IVIg起到了一定的作用是通过抑制Fc介导的细胞免疫应答的激活，从而减弱抗体和补体介导的对周围神经的损伤[23]。这意味着IVIg并没有对修复过程起到一定作用。因此没有证据表明IVIg治疗可以显着改善远期预后[20]。综上GBS的远期预后似乎不受治疗选择。

7結论

综上所述，GBS患者男性占优势，这可能暗示雌激素对感染有保护作用或对自身免疫反应有控制作用，是否女性患者预后好，有待证实。GBS发病年龄越大，前期感染率低，实验室检查异常率高，并发症发生率高，对现有治疗效果差，预后越差。GBS可以发生在任何季节，季节不同有可能决定了前期感染类型、GBS类型、AMAN比例高，AMAN预后较AIDP差，GBS患者预后较差。地理变化不同空肠弯曲杆菌分布不同，可能有助于AMAN的不同分布，腹泻前驱感染率高的地区GBS患者预后较差。GBS分型不同预后不同，AMAN预后较AIDP差，系统的观察神经电生理变化，可以更好地了解疾病发展的过程并评价预后。GBS严重程度不同，预后不同，对患者病情进行评估，有助于确定加强免疫治疗，改善预后。GB患者疾病高峰期脑脊液蛋白水平与预后呈负相关。GBS患者IVIg治疗2周后血清IgG水平的增加似乎与GBS预后良好有关，IVIg治疗2周后血浆低正常水平的患者比具有正常值的患者临床预后差。目前这些实验室指标研究较少，临床价值还有待证实。GBS是自限性疾病，IVIg和血浆置换可以改善短期预后，对远期预后似乎无影响。

参考文献：

[1]Yamagishi Y，Suzuki H，Sonoo M，et al.Markers for Guillain‐Barré syndrome with poor prognosis：a multi‐center study[J].Journal of the Peripheral Nervous System，2017，22（4）：433.

[2]van Doorn P A.Diagnosis，treatment and prognosis of Guillain-Barre syndrome（GBS）[J].La Presse Medicale，2013，42（6）：e193-e201.

[3]Fletcher D D，Lawn N D，Wolter T D，et al.Long-term outcome in patients with Guillain–Barré syndrome requiring mechanical ventilation[J].Neurology，2013，260（5）：2311-2315.

[4]Shrivastava M，Nehal S，Seema N.Guillain-Barre syndrome： Demographics，clinical profile&seasonal; variation in a tertiary care centre of central India[J].Indian J Med Res，2017（145）：203-208.

[5]Delannoy1 A，Rudant1 J，Chaignot C.Guillain-Barré syndrome in France：a nationwide epidemiological analysis based on hospital discharge data（2008-2013）[J].Journal of the Peripheral Nervous System，2017（22）：5-58.

[6]Sipila J，Soilu-Hanninen M，Ruuskanen J O，et al. Epidemiology of Guillain-Barré syndrome in Finland 2004-2014[J].Journal of the Peripheral Nervous System，2017，22（4）：440-445.

[7]Chen Y，Ma F，Zhang J，et al.Population incidence of Guillain-Barré syndrome in parts of China：three large populations in Jiangsu province，2008-2010[J].European Journal of Neurology，2014，21（1）：124-129.

[8]Huang W C，Lu C L，Chen C C.A 15-Year Nationwide Epidemiological Analysis of Guillain-Barré Syndrome in Taiwan[J].Neuroepidemiology，2015，44（4）：249.

[9]Omejec G，Podnar S.Retrospective analysis of Slovenian patients with Guillain-Barré syndrome[J].Journal of the Peripheral Nervous System Jpns，2012，17（2）：217.

[10]Ye Y，Wang K，Deng F，et al.Electrophysiological subtypes and prognosis of Guillain-Barré syndrome in northeastern China[J].Muscle&Nerve;，2013，47（1）：68-71.

[11]Gang Z，Qin X，Neurology D O.Subtypes and prognosis of Guillain-Barré syndrome[J].Plos One，2015，10（7）：e0133520.

[12]Zhang B，Wu X，Shen D，et al.The clinical characteristics and short-term prognosis in elderly patients with Guillain-Barré syndrome[J].Medicine，2017，96（1）：e5848.

[13]刘碌洁，范清雨，任宏伟.吉兰-巴雷综合征临床及系列神经电生理观察研究[J].重庆医学，2016，34（45）：4798-4804.

[14]吴章薇，周昊，赵圣杰.重型吉兰-巴雷综合征合并呼吸衰竭患者临床危险因素和长期预后分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2017，1（24）：38-43.

[15]何延波，张艳，宿英英.重症吉兰巴雷综合征患者机械通气及出院6个月预后影响因素分析[J].中国全科医学杂志.2017，20（18）：2227-2236.

[16]谢春格，王丽敏，何雪桃.重症吉兰-巴雷综合征的预测因素分析[J].中国神经精神疾病杂志.2016，8（45）：484-487.

[17]Gonzalez P，Garcia X，Guerra A.Experience with Guillain-Barré syndrome in a neurological Intensive Care Unit[J].Neurología.2016（31）：389-394.

[18]Sahin S，Cinar N，Karsidag S.Are Cerebrospinal Fluid Protein Levels and Plasma Neutrophil Lymphocyte Ratio Associated with Prognosis of Guillain Barré Syndrome[J].Neurol Int， 2017，9（2）：P32201.

[19]Fokkink W R，Walgaard C，Kuitwaard K，et al.Association of Albumin Levels With Outcome in Intravenous Immunoglobulin-Treated Guillain-Barré Syndrome[J].Jama Neurology， 2017，74（2）：189-196.

[20]Verboon C，van Doorn P A，Jacobs B C.Treatment dilemmas in Guillain-Barré syndrome[J].Journal of Neurology Neurosurgery&Psychiatry;，2016，88（4）：jnnp-2016-314862.

[21]Ying Wang，Wenjuan Lang，Yaqian Zhang.Long-term prognosis of Guillain-Barré syndrome not determined by treatment options[J].Clinical Research Paper.2017，8（45）：79991-80001.

[22]Fokke C，Van d B B，Drenthen J，et al.Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria[J].Brain A Journal of Neurology，2014，137（1）：33-43.

[23]Van d B B，Walgaard C，Drenthen J，et al.Guillain-Barré syndrome：pathogenesis，diagnosis，treatment and prognosis[J].Nature Reviews Neurology，2014，10（8）：469.

收稿日期：2018-1-4；修回日期：2018-1-12

編辑/李桦