青光眼激光治疗现状研究

吕沅彬 李静敏

摘 要：激光治疗因其微创、非穿透、效果确切、风险及并发症较少的特点，广泛应用于眼科诊疗。近年来随着激光技术的发展及临床应用的深入，更多种类的激光应用于眼科疾病的诊疗之中，已成为抗青光眼治疗的重要手段。其旨在结构上解决房水循环问题，简化并替代了部分传统手术，也为部分因伴有严重肾脏及过敏疾病而无法应用药物降眼压治疗的患者提供了更好地选择方案。笔者对目前用于治疗青光眼的激光种类、性质、作用原理、适应症、临床效果及并发症进行综述。

关键词：激光；青光眼；降眼压；房水循环

中图分类号：R775 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.013

文章编号：1006-1959（2018）07-0034-05

Study on Current Situation of Laser Therapy for Glaucoma

LV Yuan-bin，LI Jing-min

（Department of Ophthalmology，Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116021，Liaoning，China）

Abstract：Laser therapy is widely used in ophthalmology because of its minimally invasive，non-penetrating，effective，less risk and less complications.In recent years，with the development of laser technology and the development of clinical application，more and more kinds of laser have been used in the diagnosis and treatment of ophthalmic diseases，which has become an important means of anti-glaucoma treatment.It aims to solve the problem of aqueous humor circulation，simplify and replace some traditional surgery，and provide a better choice for some patients who can not be treated with drugs to reduce intraocular pressure due to severe kidney and allergic diseases.The types，properties，principles，indications，clinical effects and complications of laser in the treatment of glaucoma are reviewed in this paper.

Key words：Laser；Glaucoma；Intraocular pressure reduction；Aqueous humor circulation

青光眼（glaucoma），是一組以病理性眼压升高、特征性视神经萎缩级视野缺损为特征的不可逆致盲眼病。药物及手术治疗始终贯穿于整个疾病的诊疗。激光技术的发展，于抗青光眼有十分重要的意义。目前激光技术广泛应用于医疗并处于不断的发展之中。从单类激光的不同使用方式及多类激光联合应用的研发及开展，其不断扩宽抗青光眼治疗的适用范围，相较部分传统手术取得了更确切、更安全的效果。临床上有大量关于各类激光于抗青光眼治疗的研究，本文将其归纳总结。收集自20世纪中期以来激光技术应用于医疗尤抗青光眼诊疗方面的发现、发展及近十余年激光新技术的开展情况。便于眼科医师全面了解各类激光于抗青光眼治疗中的效应原理、应用方式、治疗效果及并发症的发生与预防，为其医疗工作提供新的思路。

1 气体激光-离子激光

1.1氩离子激光 氩离子激光输出波长较多，主要有488.0 μm和514.5 μm两个蓝绿色谱线，是可见光区域中最强的激光器。离子化的氩离子束使电极的高频电流能流向目标组织而产生高频电凝固效应。氩激光可被视网膜色素上皮、脉络膜色素颗粒及血红蛋白吸收。其特征性的热效应为目前眼科应用最为广泛的激光，广泛应用于视网膜裂孔、变性、开角型青光眼、糖尿病性视网膜病变、分支静脉阻塞等病变。其抗青光眼治疗方法主要有：氩激光小梁成形术、氩激光周边虹膜成形术、经瞳孔氩离子激光睫状体光凝术。

1.1.1氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty，ALT） Witter与Wise于1975年首次报道了氩激光作用于小梁网可显著降低眼压，其降压机制尚无定论。Bylsma等认为[1]，氩激光小梁成形术的作用机理并非破坏小梁而是使小梁细胞增生，新形成有功能的健康小梁组织吞噬组织碎屑的能力增强，增加了房水外流，从而降低眼压。而进一步的研究表明[2]，氩激光对周围细胞和组织产生热损伤引起小梁网瘢痕化，导致其远期效果下降，同时也限制了其重复治疗。Schwartz等报道[3]，ALT的作用会随时间推移而下降，术后2年的成功率为77%，5年的成功率为46%。

ALT常见的并发症是一过性眼压升高[4]。研究发现[5]，约34%的患者治疗后眼压上升5 mmHg，12%的患者眼压上升超过10 mmHg，治疗后眼压峰值多是发生于治疗后2 h。此外治疗后也可发生虹膜周边前粘连。Traverso等[6]发现其有33%病例出现周边前粘连，但与降眼压效果并无明显相关性。

综上可认为，激光小梁成形术是一种易耐受而且安全的门诊手术，避免了药物及内眼手术的副作用及并发症。但其最大的缺点即为术后降眼压效果随时间推移而下降，且有研究表明[7]对237例用最大药物剂量治疗下的原发性开角型患者行ALT治疗后，术后5个月眼压下降6.4 mmHg（26%）。可见ALT的降眼压幅度受限，术后需加以其他治疗方式。近年来选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）[8]已取代ALT，应用于原发性开角型青光眼的初步治疗。

1.1.2氩激光周边虹膜成形术（laser peripheral iridoplasty ALPI） 1977年，Krasnov[9]首次尝试使用调Q开关激光行虹膜成形术，随后氩激光等应用于此，激光周边虹膜成形术用在药物治疗无效的急性闭角型青光眼中机械开放房角已久，它利用激光360°光凝周边部虹膜组织，使虹膜组织收缩，机械地将周边虹膜拉离小梁网组织。其机械地开放前房角降低眼压，为进一步行激光周边虹膜切开术创造良好的眼部条件，可迅速降低药物治疗不佳者的眼压。

研究发现[10]，ALPI可以作为PACG大发作期的初始治疗方法。用于解除PACG患者高褶虹膜、虹膜根部肥厚、虹膜附着点靠前等非瞳孔阻滞性房角关闭因素。近年来，改良180°ALPI，广泛应用于治疗首次发作36 h内的原发性急性闭角型青光眼（PACG）及中晚期闭角型青光眼中，减少了并发症的发生。然而，其远期效果并不十分理想，研究表明[11]，术后33个月约33%的患者因周边虹膜前粘连而发展成为慢性闭角型青光眼。另外，用氩激光做此治疗时，有耀眼的强光闪烁，尤于角膜水肿时，影响术中虹膜的观察，影响治疗效果，受到一定程度的限制。

1.1.3经瞳孔氩离子激光睫状体光凝术 目前经瞳孔氩离子激光睫状体光凝术仅适用于无晶体性开角型青光眼。通过专用的三面镜，将激光聚焦于暴露的睫状体，至少光凝1/4周的睫状体，其最适能量尚不能确定，但最少的击射能量要使睫状体产生脱色素及真实的小凹（actualpitting），才能达到降眼压的作用。有报道称，其成功率仅为25%，尚需进一步的临床观察。

1.2氪离子激光 氪离子激光可产生647.1 μm波长的红光、568.2 μm的黄光和530.8 μm的绿光。因其对眼部结构不同的亲和度，多波长氪激光广泛应用于眼底疾病的治疗。亦可利用其热效应，行周邊虹膜成形术。其抗青光眼治疗方法主要为氪离子激光虹膜周边成形术。

氪离子激光同氩激光虹膜周边成形术类似，应用热效应使周边虹膜产生一收缩性烧灼，牵拉周边虹膜，开放房角以用于急性闭角型青光眼的发作期急救治疗及其他各期辅助治疗方法。国内多以氪激光烧灼周边虹膜联合Nd：YAG激光联合应用[12]行虹膜切开术，用以青光眼的辅助治疗当中。单纯的虹膜周边成形术，应用较少。

2 原子激光

2.1氦氖激光 氦氖激光是1961年成功运转的第一台气体激光器。氦氖激光以四级能方式工作，其产生激光的是氖原子，氦原子只是把它吸收的能量共振转移给氖原子。当氦氖原子气体通过电子碰撞激发后，经不同能量跃迁而产生632.8 nm、1152 nm、3391 nm等不同波长的激光。产生刺激、消炎、镇痛和扩张血管作用。眼科多应用于麦粒肿、眼部肿瘤及穴位刺激治疗弱视。此外其稳定的导光作用，广泛应用于各领域。

2.2抗青光眼治疗方法 氦氖激光抗青光眼治疗方法主要为Schlemm管成形术/切开术（canaloplasty）。是利用氦氖激光引导导光纤维进入Schlemm管，360°切开Schlemm管或扩张成形Canaloplasty可加速白内障的进展，近年推行Canaloplasty联合白内障手术，Tatz等[13]研究结果显示，相比于单独行Canalopaty，联合手术对术后眼压控制更为理想。房角镜指引下联合。Canaloplasty作为一种新的非穿透性手术，通过扩张Schlemm管重建自然房水外流通道以加强房水外流，从而降低眼压治疗青光眼。Lewis等[14]最先报告了Schlemm管成形术，认为其是一种安全有效的非穿透性青光眼手术。

随着技术的成熟与发展其并发症鲜有发生，Palmiero等[15]报道了1例70岁开角型青光眼患者1 周内双眼分别行canaloplasty后出现双眼角膜Descemet膜脱离，3个月又自发黏附。有报道称[16]手术也已广泛应用于临床。目前为止还未报道过脉络膜上腔出血、滤过泡相关的眼内炎等严重并发症。

3 分子激光

3.1二氧化碳分子激光 二氧化碳激光波长为10600μm的红外光，工作方式可以是脉冲式，也可为连续式，是最有效的气体激光器，功率转换率达20%，穿透组织较深，经扩束后照射，能对深部组织加热理疗，利用组织气化的原理用以对病灶进行切割、烧灼以达到治疗目的[17]。

3.2抗青光眼治疗方法 二氧化碳分子激光抗青光眼治疗方法主要是二氧化碳激光辅助下外层Schlemm管消融术（CLASS）。CLASS术是一种非穿透微创手术[18]，采用二氧化碳激光消融切除深层巩膜及Schlemm管外壁，从而使房水从小梁网渗出，不是建立新的房水外流通道有效避免了滤过泡类型导致手术相关并发症的发生。最早在2007年由研究者[19]在动物眼（羊、牛、兔）及人尸眼上实验证明这种非穿透性的手术方式具有安全性和有效性。该手术方式以成功应用于开角型青光眼的治疗，术后降眼压成功率高达90.9%，1年后随访有效率仍可达45.5%，但对于复杂青光眼的情况、疗效、并发症及远期效果国内外尚无准确报道。目前全球约20个国家级地区开展此项手术，在微创时代具有良好的医疗发展前景。

4 其他气体激光

准分子激光（excimer laser）：“准分子”不是稳定分子，它是混合气体受到外来能量激光所引起的一系列物理和化学反应中曾经形成但转瞬即逝的分子，其寿命仅为几十毫秒。其冷激光特性可以准确切削组织而没有损伤，其切削组织原理是打断组织DNA的分子共价键。随后不同波长的准分子激光被分别用于切削角膜、晶体和巩膜。准分子具有切削阈值低，切削边缘整齐，对邻近组织损伤小的独特优势，广泛应用于眼科治疗之中。其对于青光眼诊疗主要在于进行非穿透巩膜、小梁的切除及Schlemm管的切开。其中，切除深层巩膜组织为其抗青光眼手术的共同基础，具体术式国内外学者在不同方面进行补充改良，不以赘述。现列出三种主要术式：

4.1深层巩膜切除术 曾经准分子激光切除巩膜也在已分离结膜瓣的基础之上，Allan等[20]通过设置了一个开放式保护罩输出193 nm准分子激光，使得准分子激光能在结膜表面进行，避免球结膜下任何分离。整个过程无房水渗出，方便快捷，具有可重复性。在此基础上，此术式中常植入胶原等避免瘢痕化。准分子切削后可产生一个非常光滑的巩膜床，可减轻术后创口愈合反应，维持更为持久的滤过。现多为进一步进行小梁切除或Schlemm管切开的基础，仅切除巩膜鲜有报道。

4.2小梁切除术 O'donnell[21]应用LS2000型准分子激光做部分小梁切除术，其为了预防术后发生滤过泡瘢痕化使用了丝裂霉素，8眼术后1周眼压均明显下降并形成良好的滤过泡，6个月后效果稳定。该手术保留了内测部分小梁网，避免术中穿透前房及房水过度滤过减少了穿透性小梁切除术后导致的一系列并发如：浅前房、前房出血、脉络膜脱离等。

4.3粘小管切开术 Argento等[22]利用不同频率计特定深度程序准分子激光在进行深层工模切除后，再将激光带聚焦于Schlemm管水平，进行其切开及消融。术后早期结果表明眼压平均降至15 mmHg左右。因准分子可自动控制切削深度，手术量易于控制。当术中已消融至Schlemm管时房水自动流出，由于准分子激光不能透过水发生作用，避免了穿透前房的危险，因此房水起到了自动调节的作用。

5 染料激光

5.1基本原理 染料激光波长在525～700 μm的范围内连续可调，临床根据靶组织的吸收峰来选择最佳波长，激光准确作用于靶组织，对其周围组织产生最小损害，染料激光以染料为工作物质，如若丹明6G等，溶剂有乙醇、苯类、水及其他物质，染料的能量转换率很高，可达数百毫瓦。其高能量短时间的脉冲方式产生焦点的温度突然升高，使此区的虹膜组织气化形成孔洞，对穿透孔周围影响非常小。染料激光为橙红色可见光，易被黑色素吸收。利用此特性，广泛将其应用于虹膜切除。

5.2虹膜透切术 因染料激光易被黑色素吸收及可调谐特性，我国人均为棕色虹膜，含较多黑色素，虹膜一次透切成功率高[23]。青光眼第一次透切成功率为89.5%。并发症方面，几乎所有病例均可发生不同程度的房水混浊，为虹膜色素脱落所致，一般1～2 d消退。

6 固體激光

6.1半导体激光 效应原理：半导体激光器是半导体二极管，目前最常用的半导体激光为GaAlAs（砷化镓）其输出波长800～850 μm[24]。它具有半导体二极管的一般特性，还具有激光器所具有的光频特性。半导体激光的波长从红外光、红光到蓝绿光，被盖范围逐渐扩大。其能将电能直接转换为激光能、功能转换效率高（已达10%以上、最大可达50%），便于直接调制、省电等优点，因此应用领域日益扩大，某些过去常用的其他激光器已逐渐为半导体激光所取代。其在抗青光眼治疗方面的应用主要有：睫状体光凝术、激光小梁灼滤术、激光虹膜成型术。

6.1.1睫状体光凝术 应用现状：Ansari等[25]对于74只眼难治性和非难治性青光眼进行接触式半导体激光光凝术后4～30个月进行了随访，眼压平均值下降了19.2 mmHg，并使原具有较好视力患者的视敏锐度得到了保护。他们指出：该手术方式不仅广泛适用于难治性青光眼，而且对于那些具有较好视力基础的青光眼患者也同样适用。Formainska-Kapuscik等[26]对患有儿童实施半导体激光睫状体光凝术，术后结合眼压、视敏度及并发症等多因素进行了综合评价，眼压值平均下降14 mmHg，眼球平均长度无变化。因此，该手术对于长期的继发性眼压失控型青光眼[24]，也具有较理想的手术效果.目前结合内窥镜，可进一步加强睫状体光凝的准确度，减轻术后并发症的发生。

6.1.2激光小梁灼滤术 应用现状：Goldschmid和Ticho[27]初次构想并经历多年的研究现以532型半导体倍频激光纤维，在直视下对巩膜突前方存留的小梁网，水平排列全层激光热灼击开2或3个滤孔，见房水溢出即为成功标志。我国学者[17]对32眼进行此项手术，随访4～24个月，发现其眼内组织损伤小，术后眼内炎症反应轻，功能性滤过泡成功率高。与非穿透性小梁手术比较，操作简易。但同时发现因术中未行虹膜切除，术后前房不同程度变浅或瞳孔散大时，滤过区周边虹膜易接触及堵塞小梁滤孔。该手术有望在定量基础上更加完善。

6.1.3激光虹膜成型术 应用现状：半导体二极管激光为非可见激光，没有耀眼的强光闪烁，避免了角膜水肿情况下对虹膜的观察和效果判断。同时，增加了患者治疗过程中的舒适度，便于更好的配合。仅有部分初步报道，半导体激光的安全性及有效性尚需进一步研究。

6.2 Nd：YAG激光 效应原理：Nd：YAG激光波长1064 nm，为不可见红外光，作用后产生电离效应，形成等离子体，借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，可以切割靶组织，而不产热，无凝固作用[28]。其调Q开关可精确控制输出能量及作用时间，其脉冲短、峰值功率高，热效应小，聚集在靶点后产生冲击波进行其爆破作用。现多应用于虹膜、混浊的后囊及各类渗出膜的截开。在抗青光眼治疗中的应用主要包括：解除瞳孔膜闭、瞳孔塑性/瞳孔开大术、虹膜成形术，具体如下。

6.2.1解除瞳孔膜闭 瞳孔膜闭多为前葡萄膜炎常见的并发症，部分病例因此继发青光眼，瞳孔膜主要由纤维素或膜性等炎性渗出物组成，利用Nd：YAG爆破技术可将其切开，恢复患者屈光通路[29]。此类技术文献报道较少，对扩瞳无法撕开的瞳孔膜行Nd：YAG激光切开能一定程度减轻因葡萄膜炎活动期的炎症反应，从而预防继发性青光眼的发生，但其并发症的避免及手术时机的选择需要更多的临床观察总结。

6.2.2瞳孔塑性/瞳孔开大术 临床上常见因内眼手术所致的瞳孔上移，因牵张作用，瞳孔常呈现纵径扩大，在不改变瞳孔上缘的情况下，使瞳孔的下缘下移，因上睑的遮盖作用，患者会有明显的增视感及视觉舒适感。该术式[30]拓宽了Nd：YAG激光于眼前节的适应症。在增加患者舒适度开放屈光通路的同时，避免瞳孔因素引起的继发性青光眼的可能。

6.2.3虹膜成形術 Nd：YAG激光为目前最广泛应用于虹膜成形术的激光之一[31]。广泛应用于闭角型青光眼急性发作解除瞳孔阻滞及浅前房的预防性治疗之中。其与氩激光、氪离子激光等联合术式[22]同样取得良好治疗效果。其并发症多为因碎屑引起一过性的眼压升高。前房虹膜出血是YAG激光虹膜切开术中较为常见的并发症，多于当日吸收，对视力和眼压无影响。

7 总结

激光在青光眼治疗领域中由于其独有的特性，大大减少了传统手术带给患者的痛苦和危险性，节约了医疗费用，节省了医疗资源，已部分替代某些传统手术操作。随着各种类型的眼用激光设备不断出现，以及医疗技术的日益娴熟，因激光技术的发展，微创手术、精准医疗时代已经到来。

参考文献：

[1]Bylsma SS，Samples JR，Acott TS，et al.Trabecular cell division after argon laser trabeculoplasty[J].Archives of Ophthalmology，1988，106（4）：544-547.

[2]Fea AM，Ahmed II，Lavia C，et al.Hydrus microstent compared to selective laser trabeculoplasty in primary open angle glaucoma：one year results[J].Clinical&Experimental; Ophthalmology，2017，45（2）120-127.

[3]Schwartz AL，Love DC，Schwartz MA.Long-term follow-up of argon laser trabeculoplasty for uncontrolled open-angle glaucoma[J].Archives of Ophthalmology，1985，103（10）：1482-1484.

[4]马建洲，贺翔鸽.免疫系统与青光眼[J].国际眼科杂志，2007，7（5）：1379-1383.

[5]Listed N.The Glaucoma laser trial acute effects of argon laser trabeculoplasty on intraocular pressure. Glaucoma Laser Trial Research Group[J].Archives of Ophthalmology，1989，107（8）：1135-1142.

[6]Traverso CE，Greenidge KC，Spaeth GL.Formation of peripheral anterior synechiae following argon laser trabeculoplasty.A prospective study to determine relationship to position of laser burns[J].Archives of Ophthalmology，1984，102（6）：861-863.

[7]Thomas JV，Simmons RJ.Argon laser trabeculoplasty in the presurgical glaucoma patient[J].Ophthalmology，1982，89（3）：187-197.

[8]Werner M，Smith M F，Doyle JW.Selective laser trabeculoplasty in phakic and pseudophakic eyes[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2007，38（3）：182-188.

[9]Krasnov MM.Q-switched laser iridectomy and Q-switched laser goniopuncture[J].Adv Ophthalmol，1977，34（34）：192-196.

[10]张良慧，董敬民，徐璐，等.激光周边虹膜切除术后慢性闭角型青光眼的手术疗效评价[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2016，38（12）：921-924.

[11]De Keyser M，De Belder M，De Belder J，et al.Selective laser trabeculoplasty as replacement therapy in medically controlled glaucoma patients[J].Acta Ophthalmologica，2017.

[12]Quigley HA.Glaucoma[J].Lancet，2011，377（9774）：1367-1377.

[13]Mastropasqua L，Agnifili L，Salvetat ML，et al.In vivo analysis of conjunctiva in canaloplasty for glaucoma[J].British Journal of Ophthalmology，2012，96（5）：634-639.

[14]Lewis R，Von-Wolff KM，Korber N，et al.Canaloplasty：circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults： interim clinical study analysis[J].Journal of Cataract&Refractive; Surgery，2009，33（7）：814-824.

[15]Palmiero PM，Aktas Z，Lee O，et al.Bilateral Descemet membrane detachment after canaloplasty[J].Journal of Cataract&Refractive; Surgery，2010，36（3）：508-511.

[16]Lewis RA，Von WK，Tetz M，et al.Canaloplasty：Three-year results of circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle glaucoma[J].Journal of Cataract&Refractive; Surgery，2011，37（4）：682-690.

[17]Robati RM，Asadi E.Efficacy and safety of fractional CO2 laser versus fractional Er：YAG laser in the treatment of facial skin wrinkles[J].Lasers in Medical Science，2017，32（2）：283-289.

[18]Detry-Morel M.Current place of laser in the management of glaucomas[J].Journal Franais Dophtalmologie，2002，25（8）：843-855.

[19]Assia EI，Rotenstreich Y，Barequet IS，et al.Experimental studies on nonpenetrating filtration surgery using the CO2，laser[J].Graefes Archive for Clinical&Experimental; Ophthalmology，2007，245（6）：847-854.

[20]Allan BD，van Saarloos PP，Russo AV，et al.Excimer laser sclerostomy：the in vitro development of a modified open mask delivery system[J].Eye，1993，7（Pt 1）：47-52.

[21]Jr OF，Santos BA，Overby J.Laser trabeculodissection with a photopolishing scanning excimer laser[J].Ophthalmic Surgery& Lasers，2000，31（6）：508-511.

[22]Angelica MM，Sanseau A，Argento C.Arterial narrowing as a predictive factor in glaucoma[J].International Ophthalmology，2001，23（4-6）：271-274.

[23]張炜，李贺敏.脉冲染料激光虹膜切开术的临床应用[J].中国实用眼科杂志，1995（5）：300-302.

[24]Ness PJ，Khaimi MA，Feldman RM，et al.Intermediate term safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation after tube shunt failure[J].Journal of Glaucoma，2012，21（2）：83-88.

[25]Ansari E，Gandhewar J.Long-term efficacy and visual acuity following transscleral diode laser photocoagulation in cases of refractory and non-refractory glaucoma[J].Eye，2007，21（7）：936-940.

[26]Formińska-Kapuscik M，Pieczara E，Domański R.Diode laser in secondary glaucoma in children long-term results[J].Klinika Oczna，2005，107（4-6）：236-238.

[27]Goldschmidt CR，Ticho U.Theoretical approach to laser trabeculotomy[J].Medical Physics，1978，5（2）：92-99.

[28]王又冬，张劲松，张洋.Nd：YAG激光对不同材料人工晶体损伤作用的实验研究[J].中华眼科杂志，1998，34（2）：103-105.

[29]杨钰，尹则琳，郑曰忠.葡萄膜炎继发高眼压或青光眼的诊治分析[J].天津医科大学学报，2017，23（3）：270-273.

[30]李建国，陈广鹏，杨铁嵘.激光瞳孔塑形术临床报告[J].临床眼科杂志，2006，14（1）：59-61.

[31]Weiss RA，Gold M，Bene N，et al.Prospective clinical evaluation of 1440-nm laser delivered by microarray for treatment of photoaging and scars[J].Journal of Drugs in Dermatology Jdd，2006，5（8）：740-744.

收稿日期：2017-11-22；修回日期：2017-12-1

编辑/成森