亚临床甲减合并糖尿病肾病发生风险的临床意义

李伟 赵学谦

【摘要】糖尿病肾病早期干预治疗，已经越来越受到关注，因其病程长，发病隐匿的特点，是肾脏病学界正在研究的课题。近年来，糖尿病肾病发病率呈逐渐上升的趋势[1]，亚临床甲状腺功能减退是否可加速疾病进展尚未可知。我们应在疾病发生的进展期（主要在早中期），抓住可控因素，采取有效措施，以达到延缓疾病的进展，改善患者预后的目的。本文对亚临床甲状腺功能减退与糖尿病肾病的相互作用，及是否应在肾脏病早期治疗的临床意义作一综述。

【关键词】亚临床甲减；糖尿病；肾病；合并发生；临床

甲状腺功能异常在糖尿病肾病患者的发生率约为非糖尿病患者的2-3倍：当前我们所研究的亚临床甲状腺功能减退（SCH）是最为常见的类型。SCH以影响体内糖、脂代谢最为显著，可增加心血管疾病发病风险，严重影响了患者的生存质量。甲状腺功能减退以低代谢为特征，临床分为以下两类：临床甲减、亚临床甲减，因腺体功能抑制，致血液中该激素浓度低于正常，机体对甲状腺激素受体敏感度下降或发生受体抵抗。亚临床甲减近年来越来越受到专家的关注，就我国相关调查报告，患病率为1%。发病率为2.9/1000。是否治疗及何时治疗成为医学界备受争议的话题。但对于左旋甲状腺激素早期替代治疗对延缓糖尿病肾病病程的进展尚未做大量研究。

1 甲状腺激素对肾脏功能的作用

近10年来，医学界对甲状腺激素功能异常与肾脏疾病相关性的研究重视程度逐渐提高。主要机制如下：

（1）甲状腺激素是肾脏生长、发育所必备的激素之一。主要体现在以下方面：甲状腺激素可影像肾小管重吸收钠离子、钙离子，平衡内环境稳定，及调节肾素的分泌，同时负反馈调节机制调节肾脏血流量[2-3]。

（2）肾脏可对机体甲状腺激素调控新陈代谢也有影响作用。甲状腺激素释放后随血液循环到达全身，调节肾脏的代谢，影响排泄代谢废物的速率。当甲状腺激素分泌异常，激素水平降低时，致肾血浆流量减低。在肾小球收球管平衡作用下，使得肾小管单位时间内血流量减少。通过负调控机制刺激肾素等代偿分泌。病程长期不能得到控制，可出现肾脏结构慢性纤维化表现，最终出现不可逆性改变。研究显示，在糖尿病相关的慢性病人群中合并甲状腺减退的比例呈逐渐上升趋势，甲状腺功能减退可被称之为为糖尿病肾病早期患者独立风险因子之一。相较非糖尿病肾病患者，甲功抑制可影响肾小球率过功能已通过实验得到证实。甲状腺功能减退可降低单位时间内肾脏血流量及肾小球滤过率，所占比例约55%[4]，应受到较高重视。

2 甲状腺激素对机体代谢及免疫系统影响

目前研究病理状态下亚临床甲状腺功能减低，以实验室检查提示血清游离甲状腺激素的水平在正常范围，血清促甲状腺激素的水平超过正常的一种状态。甲状腺激素水平降低带来的影响引起血脂代谢紊乱，表现在吸收，转运及代谢等过程，导致出现血脂“三高、一低”的现象，表现在低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低。血脂紊乱降低血流速度，血脂高凝，加重血管内皮功能损伤，增加动脉粥样硬化发生，发展，促进糖尿病肾病血管疾病的进展。自身免疫紊乱机制參与糖尿病肾脏合并甲减的发生及进展，糖尿病一直被认为是机体的一种慢性炎症状态，可致机体内的炎症因子如肿瘤坏死因子α、白介素1、6释放增多，使得三碘甲状腺原氨酸与相关受体结合能力降低，抑制促甲状腺激素的合成、转运及释放。同时抑制甲状腺免疫球蛋白及自身抗体的产生及释放。进而引起继发性肾脏损伤，或加重原有肾脏病。

3 甲状腺功能异常与糖尿病肾脏病之间在临床上的相关性

随着生活水平提高及人类寿命的延长，糖尿病肾病的发病率逐年增高。亚临床甲减（SCH），是指病理状态下甲状腺激素激素正常，血促甲状腺激素（TSH）高于正常值。研究显示，合并亚临床甲减的糖尿病肾病患者与非甲状腺功异常的患者相比，尿白蛋白（UAER）显著升高，肾小球滤过率下降，加速糖尿病肾病（DN）疾病进展速度，故甲状腺功能减退被认为是糖尿病肾病的危险因子[5]。大量临床显示SCH为增值性视网膜病变的危险因素。同时甲减导致胃酸分泌量减少，影响胃肠吸收叶酸和维生素B12，阻止同型半胱氨酸（Hoy）合成代谢，导致肾微循环障碍，增加了糖基化终产物，导致蛋白尿总量增加。同时Hey作为内皮细胞损伤因子，进一步损伤肾脏血管。研究结果提示，伴随着甲状腺功能减退，肾小球滤过率相应下降。当GFR60-90ml/（min.1.73.m2）甲状腺减低发生率是GFR≥90 ml/（min.1.73.m2）时的2.5倍，其发病率高达17.9%，甲状腺为外分泌器官，要通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能进行调节。综上所述，糖尿病肾病因其独特的临床特点，甲状腺激素对肾脏病的作用机理，可加速疾病进展速率。近年来，研究疾病老人人群中的特点，早发现，早干预，延缓疾病进展，改善患者预后。研究提示我们，甲状腺功能在糖尿病肾病早期检测，早期干预，可使糖尿病肾脏病患者预后改善，长期受益。

4 讨论

流行病学研究显示，在老年患者中，亚临床甲减约80%在4年内发展为临床甲减，尤其在2型糖尿病合并亚临床甲减患病率为2%～18.8%，且呈上升趋势。研究证实，高TSH水平可以导致内皮损伤、血脂紊乱、血凝异常、血液动力学改变，增加心血管疾病的发生风险。提示早期治疗甲状腺疾病，已达到改善血脂代谢，增加单位时间内肾脏血浆流量。大量研究显示，亚临床甲状腺功能减退作为影响糖尿病肾病肾功能进展的独立危险因素。作用机制如下：

（1）假装下激素水平的改变可影响肾脏结构功能，甲状腺激素主要通过改变心脏输出量变化，来调整入球小动脉收缩，从而改变肾脏有效血容量。当甲减发生时，肾小球滤过率及肌酐清除率下降，肌酐清除率将至约1/3。

（2）亚临床甲状腺功能减退加速动脉粥样硬化程度，动脉粥样硬化可加速糖尿病肾病进展程度，亚临床甲减影响自身免疫，抗甲状腺自身抗体及甲状腺自身抗原可继发并加重肾脏疾病。

（3）亚临床甲减患者影响机体代谢，甲减导致胃酸分泌量减少，影响胃肠吸收叶酸和维生素B12，影响同型半胱氨酸（Hcy）合成代谢，提高了血浆中Hey水平，最终使蛋白尿总量增加。同时Hey作为内皮细胞损伤因子，进一步损伤肾脏血管，加速疾病进展。

参考文献

[1]吴景程，李晓华，彭永德等.2型糖尿病患者中亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病血管并发症关系的研究[J].可中华内分泌代谢杂志，2010，26（04）：304-306.

[2]Braunlich H. Thyroid hormonesinfluencing renal electrolyteexcretion in saline loaded ratsof different ages. PhysiologiaBohemoslovaca. 1984，33：303-308.

[3]刘静，王小玲，李平等.老年甲状腺功能减退患者血脂水平变化[J].中国老年学杂志，2015，35（05）：1267-1269.

[4]Montenegro J， Gonzalez O， SarachoR， et al. Changes in renal functionin primary hypothyroidism. Am JKidney Dis. 1996；27：195-8.

[5]吴景程，李晓华，彭永德，等.2型糖尿病患者中亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病血管并发症关系的研究[J].中华内分泌代谢杂志。2010；26（04）：304-306.

[6]刘鹏，王德宝，张凤梅，等.替米沙坦对早期糖尿病肾病患者血浆同型半胱氨酸及颈动脉内膜中层厚度的影响[J].中国全科医学，2012；15（24）：2431-2433.