刘中勇教授治疗冠心病介入术后抑郁障碍经验

罗寒彬 徐马日 刘中勇

【摘要】本文介绍刘中勇教授治疗冠心病介入术（PCI）后抑郁障碍经验。刘教授认为，PCI后抑郁障碍的基本病机为肝郁脾虚，浊邪痹阻心脉；治疗上当从疏肝解郁、理气健脾、化浊祛瘀着手；自拟疏肝健脾调脂颗粒用于PCI术后抑郁障碍患者的治疗，取得了良好的临床疗效。

【关键词】冠心病介入术后；抑郁障碍；刘中勇；疏肝健脾调脂颗粒

经皮冠状动脉介入术能迅速开通狭窄或闭塞的冠脉血管，改善冠心病患者的躯体症状，为治疗冠心病的主要方法之一。但术后抑郁障碍的高发生率却不容忽视[1]。因抑郁障碍不仅是诱发或加重冠心病发病的独立危险因素，又是重要心血管事件发生的预测因子，严重影响患者的近远期预后[2-3]。刘中勇教授，系江西省名中医，主任中医师，博士生导师，国家中医临床重点专科（心血管病科）学科带头人、國家中医药管理局重点学科（中医心病学）学科带头人，国家优秀中医临床人才，从事临床、教研工作30余年，擅用中西医结合的方法治疗心血管疾病。笔者跟师两年余，吾师在冠心病PCI后抑郁障碍的辨证施治上经验丰富，自创疏肝健脾调脂颗粒治疗，收效颇丰，现报告如下。

1 中医病因病机

冠心病介入术后抑郁障碍是当今社会发展之下衍生而来的病名，未见于中医学。但祖国医学将冠心病多归属于“胸痹”、“心痛”等范畴，为胸阳不足、阴邪搏结所致，乃本虚标实之证，病位在心，与肝脾肾相关；抑郁障碍属中医学“郁证”、“不寐”等范畴，主要病机为气机郁滞、脏腑功能失调，涉及心、肝、脾、肾脏。至于心脏与情志的关联，古代医籍亦有记戴：《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·本病论》：“人忧愁思虑即伤心。”刘教授根据其多年临床经验，认为肝郁脾虚，浊邪痹阻心脉为介入术后抑郁障碍的发病机制。

1.1 肝郁脾虚

PCI这项技术的实施势必对部分患者的心理方面带来负面影响，主要表现为：术前对高额费用和有创性的担忧；术后长期服药及药物会引起不良反应的苦恼；或过分关注于术后自身症状的改善程度，且在症状加重时以为是术后产生的并发症。这些心理活动的变化，会使患者终日忧愁烦闷，心情紧张焦虑，七情郁结，肝之疏泄条达失常，致气机不畅，肝气郁滞，然肝木易横犯脾土，脾失健运，胃失和降，最终导致肝郁脾虚而致抑郁；或忧愁焦虑烦闷，致肝气不舒的同时，亦妨碍脾之运化机能，使肝气郁滞、脾气虚弱共同进展而致病。此外，有的患者在PCI术前本身就是脾气虚弱的体质，术后并未改变脾虚的本质，加之情志被伤，进而加快了肝郁脾虚的形成。

1.2 浊邪内生，痹阻心脉

刘教授提出浊邪致病的观点，认为浊是病理产物，是人体内气血津液代谢异常且停聚较久的产物（内源性），亦是外界不时之气或非正常之气的产物（外源性）；它包括气浊、痰浊、湿浊、瘀浊等[4]。浊邪的来源非常复杂，若情志不遂，肝气郁滞，气机郁阻，浊气涩而不行，蓄积血中，易化生瘀浊；若脾气亏虚或过食膏粱厚味之物损伤脾胃，影响脾的消磨水谷及运化水湿的功能，使得饮食、水液稽留，导致脂质堆积、聚湿生痰，日久而成脂浊、湿浊、痰浊。如《格致余论》云“或因忧郁，或因厚味……气腾血沸，清化为浊。”进一步说明了情志失常、饮食不节均可化生为浊邪。另外，冠脉支架的植入易损伤脉管，瘀血内生，导致新的浊邪生成。浊又是致病因素，具有浑浊不清、重浊粘滞、病程缠绵等特性[4]。浊邪内生，壅滞脉道，上犯心胸，血液运行受阻，气机逆乱，终致斑块滋生，痹阻心脉[5]。

2 治疗

基于对本病病因病机的认识，刘教授认为冠心病PCI后抑郁障碍应从肝、脾、浊论治，重视疏肝解郁、理气健脾、化浊祛瘀的同时，当兼顾养心安神。刘教授注重经典，化裁经方，精心配伍，自拟疏肝健脾调脂颗粒。此方由柴胡疏肝散加法半夏、茯苓、白术、枇杷叶、郁金、夜交藤、合欢皮等药物组成。柴胡疏肝散，出自《景岳全书》：“治胁肋疼痛，寒热往来”，有疏肝理气、活血止痛之功，主治肝气郁滞证，现今多用于抑郁症的治疗。半夏长于燥脾湿化痰浊，消痞散结。郁金破瘀，散肝郁，主行气，又可下气；枇杷叶化痰降逆。取郁金下气之功与枇杷叶降逆之性配柴胡之升，寓在有升有降，使肝气得舒、气机升降有常。诸药合用，共奏疏肝解郁，理气健脾，活血化瘀之功。疏肝健脾调脂颗粒，是由本院院内通过加工提炼而制成的标准化制剂，现已运用临床十余年，深受广大病患的信赖。刘教授指出，疏肝健脾调脂颗粒药简力专，配伍严谨，不仅对PCI后抑郁障碍的治疗取得了良好疗效，还可用于冠心病心绞痛、高脂血症、高血压等证属肝郁脾虚者的治疗，值得在临床上进一步研究和推广应用。

刘教授认为，PCI后抑郁障碍的治疗还应关注患者的不良情绪，给予适当的情志调摄或心理疏导，帮助患者怡情养性，让其对自身疾病有一个良好的认识和正确的对待方式，使患者达到情志调和，气机畅达的状态，才有利于疾病的治疗及康复。

3 经典医案

患者徐某，女性，61岁，2017年2月21日初诊。有冠心病、高脂血症病史。2017年01月，患者因胸闷胸痛于外院行冠脉造影示冠状动脉前降支近中段长病变，最重狭窄90%狭窄，中远段狭窄70%行药物支架植入2枚。术后给予患者常规双联抗血小板聚集、调脂、扩冠等药物治疗。术后1月余，患者症状未见明显缓解，胸闷胸痛仍反复发作，伴心烦易怒，症状发作与心情波动有关，为求中西医结合治疗，来我院本科就诊，门诊拟“冠心病”收入住院。复查冠脉造影未见支架内再狭窄及新发冠脉狭窄。双侧颈动脉彩超示：1、双侧颈动脉内膜增粗，局部内中膜增厚并右侧颈动脉分叉处后壁斑块形成；2、双侧颈动脉弹性降低。生化全套总胆固醇（TC）：6.52mmol/L，甘油三脂（TG）：2.36mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）：3.87mmol/L。血常规、心电图、心脏彩超等检查未见明显异常。刻下：胸闷，心前区压榨性疼痛，心烦易怒，善太息，形体偏胖，自觉咽中有痰，难以咯出，纳呆，腹胀，进食后明显，失眠多梦，二便正常；舌暗，边有齿痕，苔腻，脉弦涩。西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态，高脂血症。中医诊断：胸痹心痛病，肝郁脾虚、痰瘀内阻证。遣方：柴胡舒肝散合半夏厚朴汤加减。药物组成：柴胡12g，赤白芍各10g，枳壳10g，法半夏10g，厚朴10g，紫苏叶10g，茯苓20g，陈皮10g，川芎10g，丹参20g，檀香3g，砂仁10g，香附100，合欢皮15g，远志10g，甘草6g。7剂，每日一剂，水煎200ml，上、下午各一次，温服。另外，晚上给予患者疏肝健脾调脂颗粒一盒，开水冲服。二诊：患者明日出院，现咽中有痰症状消失，偶有胸闷胸痛，仍时有心烦易怒，善太息，纳食较前改善，食后腹胀感，夜寐一般，难入睡.上方陈皮改12g，减厚朴、紫苏叶，加郁金10g以疏肝解郁，10剂，继服疏肝健脾调脂颗粒，服法均同前。三诊：患者门诊来诊，偶有胸闷，胸痛症状减轻，发作次数减少，心情较前舒畅，胃纳尚可，腹胀几除，夜寐可，嘱患者长期服用疏肝健脾调脂颗粒，一次一盒，每日两次，开水冲服。随访3个月，患者自觉情绪舒和，胸闷胸痛症状数天发作一次，时间短，休息后缓解，纳眠可。

参考文献

[1]刘磊，耿岩，周田田等.PCI术后病人情绪障碍的研究现状[J].青岛大学医学院学报，2016，52（05）：622-624.

[2]辛若丹，李文森，管考华等.焦虑抑郁障碍与冠心病的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（06）：1556-1559.

[3]杨立华，钟国强.经皮冠状动脉介入术后患者抑郁变化的研究进展[J].心血管病学进展，2016，37（03）：299-301.

[4]唐娜娜，李林，骆始华等.关于浊的理论探析[J].中医药通报，2014，13（06）：28-29.

[5]邓鹏，胡丹，李林等.刘中勇从浊论治经皮冠状动脉介入术后再狭窄[J].中国中医药信息杂志，2017，24（09）：99—102.