医疗控费良方还需持续“药效”

吴铎思

近日，广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知，医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费，这实际上就是医疗控费的重要措施。记者了解到，目前为止，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。

“医疗控费”这一话题最近大热，源自于部分医院“突击控费”“突击省钱”，导致医务人员工作不便、患者就医不便的反映，通过多个网络平台进入公众视野。甚至出现控费也因为“医保基金见底”的说法。

实际上，控费一直是医改的核心问题，其实质是挤出不合理增长的医疗费用，是一项长期政策。对于一些地方在执行过程中“念歪经”的现象，也考量着相关部门在政策出台、目标明确后，如何在不影响群众就医的前提下执行好完成好。

挤出不合理水分

“为提高科室和个人的收入，医生会尽可能地开药，开价格高的药和使用价格高的耗材。”福州某医院的一名医生坦言，在实行医疗控费之前，存在过度治疗的情况，但随着一项项越来越紧的政策的出台与实施，医生们在为患者看病中，多少有些顾忌。

据介绍，多年来大家反映强烈的“看病贵”问题，药价虚高、耗材价格虚高是一个重要因素。国家卫计委2016年全国财务年报数据显示，公立医院的百元医疗收入（不含药品收入）消耗卫生材料29.08元。贵州省卫计委在2017年10月发布的《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》显示，贵州省2017年185家公立医院1～8月的医疗收入较去年增长了18.05%。

事实上，严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长早已成为国家医药卫生体制改革的重点工作，有关部门也出台了一系列政策文件。

2015年国办印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》均强调，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中藥饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。后者还进一步明确，“到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下”。

福建省三明市是医改“明星市”，2013年以来，三明先后成立医疗保障基金管理中心、市医疗保障管理局，集中了“药”“价”“保”对公立医院经济运行三大主导要素。早在2016年1月，三明市21家县级及以上公立医院就开展了住院费用全部按病种付费工作，共609个疾病分组及支付标准。三明市医疗保障基金管理中心数据统计显示，所有机构执行DRG后，住院统筹基金费用出现负增长，控费效果明显。

政策只会更严厉

2017年12月底，国家卫计委官网发布《关于做好2018年元旦春节期间医疗卫生服务工作确保医疗服务质量的通知》，明确指出，要根据各地经济社会发展不同情况，科学设定控制医疗费用不合理增长目标，不搞“一刀切”。杜绝只要结果、不管过程。

2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。“从中央到地方，有关部门出台的文件一份接着一份，说明国家对严控医疗费用的决心。”福建省卫计委相关人士表示，医疗控费政策是顺应群众期待的一剂良方，将会越来越严。

去年底，四川卫计委发现医疗费用增长幅度仍然超出国家政策要求，因此11月10日出台《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，将控费要求与医院评级、负责人考核和员工工资等挂钩。

针对医用耗材流通环节多，价格长期虚高等问题，部分地区开始实行取消医院耗材加成、耗材采购“两票制”等举措。作为首批综合医改试点省之一，近日，福建省人民政府发布《关于印发福建省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》。明确，将建立动态和开放的药品采购平台，完善药品采购目录阳光遴选办法，统一药品目录编码，将药品分成治疗性、辅助性和营养性三类，试行不同的医保支付政策。

从质量管理中找准方位

“取消药品加成和调整医疗服务价格，才能真正实现控费医疗费用。”福建省医疗保险管理中心有关工作人员表示。

医疗耗材和医保基金，是制约控费目标的两大核心要件。当前医用耗材流通环节多，很多价格长期虚高，要通过实行取消医院耗材加成、耗材采购“两票制”等举措解决流通环节中不必要的加价。业内人士指出，仅仅依靠取消药品加成、调整服务价这两项改革，无法从根本上解决以药补医、过度医疗等问题，也不利于建立公立医院科学合理的补偿机制。因此，必须严守“以患者为中心”，控制“不合理费用”增长。

就医政管理而言，我国的医疗费用和耗材使用，存在压缩空间。专家指出，如果能从质量管理中找准方位，规范有关行为，不但能降低相关数据，还将使医疗质量进一步提高。只是这种良好的愿望，更需要精细的方案作保证。要通过改革理顺医疗服务比价关系，优化医生及医院收入结构，建立起公立医院运行的新机制，才能真正切断医院、医生和药品之间的联系，并逐步提升医院服务能力和效率，最终使患者、医务人员和医疗结构都成为改革的受益者。