格拉斯哥预后评分对腹腔镜胃结直肠癌根治术近期临床结局的预测意义

李培哲，黑颖睿，高恒岭，吕绪昆，李树亮

(聊城市第二人民医院，山东 聊城，252600)

胃结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，腹腔镜胃结直肠癌手术始于20世纪90年代初，Kitano等[1]与Jacobs等[2]开创了腹腔镜治疗胃癌、结直肠癌的先河。随着腹腔镜技术的提高、器械的不断改进，腹腔镜胃肠外科发展迅速且广泛，越来越多的循证医学显示，腹腔镜可取得与开腹手术相同的根治效果，且术后康复更快。格拉斯哥预后评分(Glasgow prognostic score，GPS)作为以炎症、营养为基础的评分系统已被证明可作为恶性肿瘤的预后指标之一[3-5]，但腹腔镜胃肠切除术后并发症的评估价值研究较少。本研究通过回顾性分析，应用Clavien-Dindo分级系统对并发症进行分析[6]，研究格拉斯哥预后评分对腹腔镜胃结直肠癌根治术后近期临床结局的评估意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年6月至2016年3月聊城市第二人民医院胃肠外科行腹腔镜(辅助)胃癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术的226例患者，其中胃手术97例，结直肠手术129例。手术均由同一腹腔镜外科团队完成，排除中转开腹患者，病例纳入标准：(1)术前病理诊断腺癌明确，非急症手术；(2)术前具有完善的实验室、病理等检查；(3)手术均为R0切除，其中胃癌患者遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[7]及日本胃癌协会《胃癌治疗指南》[8]行胃周淋巴结D2清扫，结直肠癌患者按全直肠系膜切除与结肠系膜完整切除原则；(4)术后病理Ⅰ～Ⅲ期；(5)患者病历资料、随访资料确切完善。

1.2 GPS评分标准 包括外周血C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、血清白蛋白(albumin，ALB)水平，标准为：GPS 2分，CRP>10 mg/L且ALB<35 g/L；GPS 1分，CRP>10 mg/L或ALB<35 g/L；GPS 0分，CRP≤10 mg/L且ALB≥35 g/L。本研究中依据GPS评分标准，术前2分组患者18例，1分组患者46例，0分组患者162例。

1.3 并发症纳入标准 并发症分级根据Clavien-Dindo分级系统，Ⅰ级：包含任何偏离正常的术后恢复过程，无生命危险，无需抗生素等治疗性药物、介入或手术治疗，但允许对症处理，如解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗，如尿潴留、切口脂肪液化、轻度水电解质紊乱、低蛋白血症等；Ⅱ级：需药物治疗，包括输血、全肠外营养及抗感染等；Ⅲ级：需手术、内镜、影像学介入治疗，并根据是否需行全身麻醉分为Ⅲa级(不需要)与Ⅲb级(需要)；Ⅳ级：威胁生命的并发症，需要ICU管理，并根据单个或多个器官衰竭分为Ⅳa级(单个)、Ⅳb级(多个)；Ⅴ级：并发症死亡。当并发症不止一种时，以最严重的并发症分级。由于Ⅰ级并发症在临床中多不具有重要意义，且因医生处理、记录习惯不同存在明显偏差，因此将Ⅱ级以上纳入并发症组[9-10]。

2 结 果

根据GPS评分分为3组，患者一般临床病理资料的单因素分析结果显示，年龄、术前合并慢性疾病、肿瘤标志物(癌胚抗原、CA19-9)、肿瘤TNM分期差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者间性别、肿瘤部位、体质指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究中48例患者出现Ⅱ级以上并发症，无因并发症死亡病例，术后并发症发生率为21.2%，GPS 0分组为17.9%，1分组为28.3%，2分组为33.3%。3组术后并发症发生率差异有统计学意义(χ2=6.014，P=0.049)，GPS评分高的患者术后并发症发生率高，见表2。

术后随访12～36个月，Log-rank检验3组患者近期生存曲线差异有统计学意义(P<0.05)，GPS评分升高的患者生存率低，见图1。

组别例数(n)性别[n(%)]男女年龄(岁)肿瘤部位[n(%)]胃结直肠术前合并症[n(%)]GPS0分组162101(62．3)61(37．7)65．8±2．770(43．2)92(56．8)71(43．8)GPS1分组4626(56．5)20(43．5)66．3±3．221(45．7)25(54．3)27(58．7)GPS2分组1811(61．1)7(38．9)67．9±3．56(33．3)12(66．7)11(61．1)F/χ2值0．5834．5043．8406．967P值0．7470．0120．1470．031

续表1

组别体质指数(kg/m2)癌胚抗原[n(%)]≤5ng/ml>5ng/ml糖类抗原CA19⁃9[n(%)]≤27U/ml>27U/ml肿瘤TNM分期[n(%)]Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期GPS0分组21．6±2．3111(68．5)51(31．5)135(83．3)27(16．7)83(51．2)79(48．8)GPS1分组20．9±3．528(60．9)18(39．1)35(76．1)11(23．9)21(45．7)25(54．3)GPS2分组20．5±2．77(38．9)11(61．1)12(66．7)6(33．3)5(27．8)13(72．2)F/χ2值2．36318．8006．96712．041P值0．0970．0000．0310．002

注：本研究中术前合并慢病包括高血压病、心脏病、糖尿病等慢性疾病

表2 术后并发症Clavien-Dindo分级(n)

术后并发症GPS0分组GPS1分组GPS2分组Ⅱ级 胃排空功能障碍311 肠梗阻200 切口感染裂开631 肺部感染1032 尿路感染310 吻合口出血110 胰瘘201 淋巴瘘110 下肢深静脉血栓形成100 其他：如菌血症等310Ⅲ级 吻合口瘘221 十二指肠残端瘘010 造瘘口坏死100 切口全层感染裂开010 腹腔出血100 完全性肠梗阻100 非大面积肺栓塞010Ⅳ级 心、肺、肾等脏器功能衰竭；严重的脑血管意外等121并发症频数合计38187实际病例数合计[n(%)]29(17．9)13(28．3)6(33．3)

注：因部分患者住院期间同时合并两种或以上同级别并发症，因此实际例数少于并发症例数之和

图1 3组患者术后近期生存曲线的比较

3 讨 论

GPS由Forrest于2003年提出，它将机体炎症反应指标CRP与营养指标(ALB)结合在一起，既往研究证明，GPS在预测结直肠癌、胃癌预后方面具有重要意义[11-12]。恶性肿瘤与机体炎症反应之间存在密切关系，一方面肿瘤的生长、侵袭转移可引起机体炎症反应，而另一方面炎性因子可促进肿瘤细胞的生长增殖，全身炎症反应与恶性肿瘤的进展、侵袭、转移有关[13-14]。IL-6等多种炎症因子能刺激肝脏合成多种急性时相蛋白并分泌入血液循环，进而启动、维持全身炎症反应。CRP作为一种炎症反应的高敏感性、可动态监测指标，目前已被证实是许多恶性肿瘤患者生存率的有效预测因子[15]，被广泛应用于临床化验检查。低蛋白血症被认为是机体营养不良的指标[16]，癌症患者食物摄入减少会导致缺乏合成ALB的原料，从而影响ALB的合成；另一方面，随着肿瘤组织的增殖，机体营养消耗也会增加，也可造成ALB的降低；此外，癌症也可引起机体代谢异常，使机体处于应激状态，全身炎症反应增加机体静止能量消耗，从而使ALB的消耗增多，因此癌症患者尤其晚期癌症多伴有不同程度的低蛋白血症。研究报道[17]，低蛋白血症的肿瘤患者预后较差。

然而GPS在腹腔镜手术后的评估研究较少，全球已有多中心进行了腹腔镜与开腹手术的对照研究，尤其结直肠癌手术，多数研究认为，腹腔镜胃结直肠癌手术与开腹手术具有相同的根治效果，且术后并发症更少[18-20]。本研究将GPS评分用于腹腔镜胃结直肠癌根治术患者的预后评估，并用Clavien-Dindo分级标准进行术后并发症评价，纳入的226例患者中，GPS升高者占28.3%，表明近三分之一的患者术前存在不同程度的营养不良或(和)炎性反应，将患者的一般临床病理资料纳入统计学分析，结果显示，GPS评分高的患者，年龄高，术前合并慢性病多；分析术后病理分期发现，GPS评分高的患者，作为预测预后生存期“金标准”的TNM分期更晚，差异有统计学意义。经Log-rank检验3组患者生存曲线，结果显示GPS评分高的患者近期生存率更低，由于我院开展腹腔镜胃结直肠手术时间尚短，GPS对患者的远期生存率预测尚无统计学数据。

Clavien-Dindo标准由Dindo等在总结了6 336例手术患者的资料后于2004年提出，已广泛应用于腹部手术后并发症严重程度的评价[21-22]，是衡量手术安全性的可靠标准与工具。纳入本研究的患者中，术后48例发生并发症(Ⅱ～Ⅳ级)，并发症发生率为21.2%，与文献报道的10%～30%[23-25]相近；其中严重并发症发生率(Ⅲ级以上)占6.6%。本研究中，严重并发症主要为肠瘘(吻合口瘘、十二指肠残端瘘等)，肠瘘流出的消化液、食物可引起严重的腹腔感染及全身炎症反应，术中我们放置“双套管”，术后如发现吻合口瘘，及时予以持续腹腔冲洗+低负压吸引，有效降低了术后感染程度、再手术率及死亡率。

虽然GPS预测术后并发症发生率及生存期的精准性可能不如POSSUM等评分系统及TNM分期，但其术前易获得、操作简便、成本低廉，可作为预测腹腔镜胃结直肠癌根治术患者的预后参考指标，GPS评分高的患者预后可能较差。

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