桃红四物汤对骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者PFNA术后骨折愈合的影响及机制

李盼祥，刘晓峰，蒋亮，孙少松，梁志兴，杨兰，赵东志，孙博(河北大学附属医院，河北保定07000；保定市第一中心医院)

股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松患者最常见的并发症[1]，防旋型股骨近端髓内钉内固定(PFNA)是其治疗的首选术式[2]。但是老年骨质疏松患者血液循环慢、新陈代谢能力弱，术后愈合非常缓慢。研究证实，骨折患者术后应用抗骨质疏松药物能够降低血液黏度，改善骨折部位血液供应，并有助于改善骨代谢，从而缩短骨折愈合时间[3]。桃红四物汤是经典的活血化瘀方剂[4～8]，其能否改善老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者PFNA术后骨折愈合及其对患者血液流变学及骨代谢指标的影响目前鲜见报道。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2017年1月河北大学附属医院收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者250例，男71例、女179例，年龄62～95(75.2±2.1)岁，体质量(57.3±3.4)kg；骨折Evans分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型75例，Ⅲ型100例，Ⅳ型32例，Ⅴ型5例；受伤原因：车祸13例，跌伤237例。纳入标准：①经症状、体征和影像学检查诊断为股骨粗隆间骨折；②桡骨远端骨密度<- 2.5；③年龄>60岁；④无手术禁忌证；⑤术前6个月未服用激素或影响骨代谢的药物。排除标准：①合并其他部位骨折；②合并其他干扰骨代谢的相关疾病；③服药依从性差；④合并引起继发性骨质疏松症的内分泌疾病；⑤合并血液系统疾病和精神性疾病。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各125例。两组性别构成比、年龄等一般资料均具有可比性。本研究通过河北大学附属医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均由同一组医生进行PFNA手术，术后给予镇痛、抗生素预防感染、低分子肝素钠预防静脉血栓等常规治疗。观察组术后在常规治疗基础上口服桃红四物汤，方剂组成：红花10 g、桃仁10 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、生地黄10 g、自然铜(先煎)30 g、枳壳10 g、没药10 g、甘草3 g，1剂/d，加水煎至400 mL，早晚各1次温服，疗程3个月。对照组术后在常规治疗基础上睡前口服碳酸钙D3片，1片/d，疗程3个月。

1.3 相关指标观察 ①骨折愈合时间。骨折愈合标准[9]：局部无叩击痛或压痛，X线片显示骨折处已结痂，拆除内固定后能平地连续步行3 min，连续观察2周骨折处不变形。②血液流变学相关指标：两组术后1天、3个月抽取空腹肘静脉血2 mL，采用Wintrobe法检测血沉、红细胞压积，微量方形毛细管电泳法检测红细胞电泳时间，玻璃毛细管式黏度计检测血浆比黏度、全血比黏度。③骨代谢相关指标：两组术后1天、3个月抽取空腹肘静脉血10 mL，采用电化学放光法检测血清骨钙素(OC)、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(tPINP)、全段甲状旁腺素(iPTH)，酶联免疫法检测碱性磷酸酶(ALP)、胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)、骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP5b)、转化生长因子β(TGF-β)、Ⅰ型胶原羧基末端肽(sCTx)。其中OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β为成骨代谢相关指标，iPTH、TRACP5b、sCTx为破骨代谢相关指标。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间比较 观察组骨折愈合时间为(11.33±1.25)周，对照组为(12.77±1.28)周，两组比较P<0.01。

2.2 两组血液流变学相关指标比较 见表1。

表1 两组血液流变学相关指标比较

注：与同组术后1天比较，*P<0.05；与对照组术后3个月比较，#P<0.05。

2.3 两组血清成骨代谢相关指标比较 与术后1天比较，观察组术后3个月血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均升高，对照组术后3个月血清ALP、IGF-Ⅰ、TGF-β水平均升高(P均<0.05)。术后3个月观察组血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组血清成骨代谢相关指标比较

注：与同组术后1天比较，*P<0.05；与对照组术后3个月比较，#P<0.05。

2.4 两组血清破骨代谢相关指标比较 见表3。

表3 两组血清破骨代谢相关指标比较

注：与同组术后1天比较，*P<0.05；与对照组术后3个月比较，#P<0.05。

3 讨论

骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折的主要原因，也是骨折愈合的不利因素。骨质疏松患者骨吸收和骨形成失衡，导致骨量、骨强度和密度下降，脆性增加，增加了内固定失败、骨折延迟愈合或不愈合的风险[10]。因此，老年股骨粗隆间骨折患者行PFNA术后应服用药物，以促进骨折愈合、治疗骨质疏松。通常，骨折患者PFNA术后会补充维生素D和钙剂，碳酸钙D3片是碳酸钙和维生素D的复合制剂，维生素D能够促进钙的吸收[15]，故对于骨质疏松的治疗及骨折愈合有一定效果。近年来，中药制剂桃红四物汤等逐渐用于患者PFNA术后治疗，其主要作用为补血、活血、化瘀。本研究结果显示，观察组骨折愈合时间明显短于对照组，说明桃红四物汤有助于促进老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者PFNA术后骨折愈合。

骨是一个代谢器官，骨折愈合主要受破骨细胞参与的骨吸收和成骨细胞参与的骨形成两个过程控制，骨代谢相关血清指标可间接反映骨折的愈合情况[11]。老年股骨粗隆间骨折患者受年龄、体质、环境等影响，成骨细胞活性低，破骨细胞活性高，骨折愈合较慢[12]。因此，提高成骨细胞活性、降低破骨细胞活性对于缩短骨折愈合时间尤为重要。桃红四物汤在改善骨代谢方面的作用已得付爱玲[6]、蒋涛等[7]的研究证实，但桃红四物汤改善骨代谢的具体机制尚未形成共识。中医认为，骨折的病理机制为气血瘀滞，主要是外界暴力导致的气血紊乱，骨折早期治疗应行气、活血、祛瘀[13]。西医认为，暴力和骨折手术均会导致机体血液黏度增加，血液流变学指标升高，影响骨折部位的血液供应，从而影响骨折愈合[5]。因此，改善骨折患者血液供应对于骨折患者的治疗尤为重要。本研究结果显示，观察组术后3个月血沉、红细胞压积、红细胞电泳时间、血浆比黏度、全血比黏度均低于术后1天及对照组术后3个月，而对照组术后3个月上述指标无明显变化；表明患者术后给予桃红四物汤可明显改善血液流变学指标，碳酸钙D3片对血液流变学指标无明显改善作用。分析原因，碳酸钙D3片仅从促进钙吸收方面促进骨折愈合，并无改善血液流变学指标的效果。而桃红四物汤中桃仁、红花、川穹、当归等活血化瘀药物均具有降低全血黏度或血浆黏度的作用。中药药理学研究已经证实，活血化瘀药物具有改善微循环障碍和血液流变学障碍的作用。动物实验[14]已经证实，桃红四物汤中桃仁、红花均具有改善血液流变学指标、抑制血栓形成的作用。

ALP、IGF-Ⅰ、tPINP均为反映骨形成的指标；BALP是骨形成的特异性酶，其活性反映成骨细胞的成骨活性，TGF-β水平可反映骨折端愈合情况，OC主要调节成骨细胞分化和骨基质矿化。本研究观察组术后3个月血清OC、tPINP、ALP、IGF-Ⅰ、BALP、TGF-β水平均高于对照组；表明观察组成骨细胞活性增强，有新骨形成，从而加速骨折愈合。TRACP5b可反映破骨细胞活性；sCTx可反映破骨细胞骨吸收活性，随破骨细胞吸收量的增加而升高[15]；iPTH可升高血钙、血磷，小剂量时促进骨形成，大剂量时增强破骨细胞活性，促进破骨细胞吸收[16,17]。本研究结果显示，观察组术后3个月血清iPTH、TRACP5b、sCTx水平均低于术后1天及对照组术后3个月；说明观察组破细胞活性降低，iPTH由高浓度转化为低浓度，由促进破骨细胞吸收转变为促进骨形成，整个成骨-破骨的平衡向成骨方向倾斜，从而加速骨折愈合。

综上所述，桃红四物汤有助于促进老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者PFNA术后骨折愈合，其机制可能与改善血液流变、促进成骨代谢有关。

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