耳针对全麻下经腹腔镜行子宫肌瘤切除术围手术期镇痛的效果

杨 军，翟晓静，李瑞国，李思海，彭栋梁

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

随着微创外科技术的进步，妇科腹腔镜手术逐年增多，且多用CO2做人工气腹。手术及气腹可激活患者体内各种代谢、内分泌、炎症反应，从而引起患者术后疼痛、恶心呕吐、肩痛等并发症[1]。近年来，利用中西医综合措施进行围手术期疼痛管理、降低应激等促进患者快速康复成为研究热点[1-4]。本研究观察耳针对全麻腹腔镜下子宫切除术围手术期的镇痛效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择就诊于河南中医药大学第三附属医院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者80例，按照随机数字表法分为耳针组和对照组，每组40例。两组患者年龄、体重指数及合并内科基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，入选患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄36～55岁；体质量40～85 kg；无耳针治疗经历；无阿片类药物成瘾性；无出血、凝血功能异常。

1.3 排除标准 阿片类及肌松类药物过敏者；外耳疑有感染者；合并精神及神经类疾病者；耳穴埋针时出现心慌、头晕、出冷汗、面色苍白等表现者；吸毒者。

2 麻醉与治疗方法

2.1 麻醉方法 术前2 h饮用300～500 mL 5%葡萄糖水，术中以2∶1输注钠钾镁钙葡萄糖注射液及聚明胶肽注射液，输注速度为8～10 mL/(kg·h)。监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧(SpO2)和BIS监护仪，两组麻醉前用药和诱导用药相同。SLIpA喉罩置入后，机械通气，维持SpO297%以上，呼气末二氧化碳(PetCO2)35～45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每隔40～45 min追加阿曲库铵10 mg。采用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉维持，术中维持BIS值为45～55，BP、HR波动幅度不超过基础值的20%。术中采用头低脚高25°，气腹压10～12 mm Hg。术毕前10 min停丙泊酚、5 min停瑞芬太尼。术毕给予丙帕他莫注射液1 mg静脉输注。

2.2 治疗方法

(1)耳针组 术前1 d由针灸科副主任医师选取神门、皮质下、交感、子宫、盆腔、肩等耳穴，皮肤消毒后，用无菌止血钳将揿针(北京中研太和医疗器械有限公司，苏械注准20152270876，规格0.25 mm×1.30 mm)依次刺入选取穴位并用无菌胶布贴牢。在埋针后每日早(6∶30)、中(11∶30)、晚(16∶30)及睡觉(21∶30)时行耳穴按压治疗，每次按压5～10 min，以出现酸、痛为度。术中每隔30 min按压5 min，苏醒后局部消毒，用0.5 cm×0.5 cm的医用胶布将王不留行籽贴压在平喘点(对耳屏尖后)上并按压5～10 min。两耳交替，至术后2周停止。耳针及胶布每4 d更换1 次。术后第1日行间断膝胸卧位，静脉自控镇痛(PCIA)48 h。配方：将托烷司琼0.1 mg/kg、地佐辛注射液0.4 mg/kg加入0.9% 氯化钠注射液至100 mL，滴注速度为2 mL/h，每滴注1 mL 后，停止 15 min。

(2)对照组 在相应耳穴做假耳针处理。其余治疗同耳针组。

3 疗效观察

3.1 观察指标与方法 采用VAS评分评估疼痛程度。0 分为无痛，10分为剧痛。记录苏醒即刻、术后0.5、12、24、48、72 h的疼痛评分、不同时间段内(术后0～12、12～24、24～36、36～48 h)镇痛泵有效按压次数及镇痛期间不良反应发生情况。肩痛的判断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]。

3.3 结果

(1)一般情况比较 两组患者ASA分级构成比、术中出血量、麻醉时间、手术时间等方面比较无显著差异(P>0.05)。

(2)丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出时间比较 耳针组丙泊酚、瑞芬太尼用量少于对照组(P<0.05)，喉罩拔出时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组子宫肌瘤切除术患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出时间比较

注：与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01

(3)VAS疼痛评分比较 两组术后VAS评分均随时间而降低(P<0.05)；耳针组苏醒即刻、术后0.5、12、24 h的VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组子宫肌瘤切除术患者VAS疼痛评分比较(分，

注：与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01

(4)术后48 h内镇痛泵有效按压次数比较 与0～12 h比较，两组术后各时段镇痛泵按压有效次数均减少(P<0.05)；耳针组各时间段内镇痛泵有效按压次数均少于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组子宫肌瘤切除术患者术后各时段镇痛泵有效按压次数比较(次，

注：与对照组比较，△△P<0.01

(5)不良反应比较 两组患者镇痛期间均无呼吸抑制发生。耳针组发生恶心呕吐、尿潴留、肩痛的发生率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组子宫肌瘤切除术患者术不良反应比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01

4 讨论

《内经》载：“耳者，宗脉之所聚集也。”十二经脉皆分布于耳郭周围，阳经径直入耳中或布于耳周,阴经则由络脉或与阳经相合间接上达于耳。现代解剖学认为，耳郭各部神经分布皆不同，刺激不同耳穴可引起神经冲动和身体不同部位反应，从而调节不同的肢体功能。神门、皮质下具有调节大脑皮质兴奋及抑制作用；交感有调节自主神经的作用，对内脏有较强的镇痛和解痉作用[6]；平喘点具有改善患者一秒用力呼气容积(FEV1)的作用[7]。耳针治疗已广泛应用于围手术期[ 1，4，8]，具有良好效果。

本研究结果显示，耳针组术后镇痛泵有效按压次数低于对照组，苏醒时VAS值低，提示预先耳穴埋针和持续耳穴按压从中医的角度可减轻术后气血不畅、经络阻滞的问题；从西医角度提高了机体镇痛物质的产生与镇痛效果的维持，从而避免了术后疼痛过敏的发生。同时，耳针组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量降低(P<0.05)，表明耳穴埋针与按压贯彻于术前-术中-术后的全程镇痛模式有利于减少术中镇痛镇静药物的应用。

多种原因如镇痛药物、CO2气腹、过长时间的禁食等皆能引起患者术后恶心呕吐、眩晕嗜睡、尿潴留和呼吸抑制，镇痛药物为主要诱发因素[2]。耳针组因围手术期的耳针操作具有镇痛作用，减少了阿片类药物用量，从而降低了术后不良反应发生率。另外，术前2 h饮用糖水、术后采用措施促进CO2快速排出，有利于降低血浆胃动素[3]，耳针可调和气血、疏通经络，促进术后胃肠功能恢复，综合措施降低了恶心呕吐发生率[3-4]。术后肩痛的发生机制目前普遍认为是由CO2气体对膈肌、膈神经的刺激引起，研究[9]证实限制气腹压力、术毕快速清除腹腔残余CO2可有效降低术后肩痛发生率。本研究中，术后间断采用膝胸卧位利于CO2气体排出，平喘点按压也可刺激呼吸中枢，改善呼吸功能，促进CO2排出，降低CO2对膈肌、膈神经的刺激[3]。此外，针刺可通过释放镇痛物质达到抗伤害性刺激，抑制全身炎症反应[10]。结果表明，耳针组肩痛发生率降低，与耳针镇痛机制密切相关。

综上所述，耳针有利于提高全麻下腹腔镜手术患者的镇痛效果，促进患者康复。但本研究样本量较小，如需推广，还需要大样本、多中心的研究。

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