基于鼻中隔后动脉的改良Millard术式在双侧完全性唇裂中的应用研究

韩瑞 徐锦程 王尚华 程如玉 丁翔 丁丹

[摘要] 目的 探讨基于鼻中隔后动脉的改良Millard术式治疗双侧完全性唇裂畸形的临床疗效。方法 方便选择2015年1月—2016年12月蚌埠医学院第一附属医院口腔科收治的双侧完全性唇裂患儿13例，基于鼻中隔后动脉为解剖学基础的改良Millard法，根据双侧完全性唇裂及鼻唇畸形的严重程度来决定是否对术式进行改良，依据个体差异设计不同的操作细节进行修复。结果 13例患儿均为一期愈合，随访3、6个月和（或）12个月，唇、鼻部外形随着颌面部的生长发育而得到改善。结论 应用改良Millard方法修复双侧完全性唇裂，是一种综合修复的良好方法。

[关键词] 改良Millard法；双侧完全性唇裂；前唇过短；鼻中隔后动脉

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0016-04

Application of Modified Millard Procedure in Bilateral Complete Cleft Lip Based on Post Nasal Septal Arteries

HAN Rui， XU Jing-cheng， WANG Shang-hua， CHENG Ru-yu， DING Xiang， DING Dan

Stomatology Department， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of modified Millard surgical treatment of bilateral complete cleft lip deformity based on posterior nasal septum artery. Methods 13 cases of children with bilateral complete cleft lip were convenient selected from January 2015 and December 2016 in this hospital. Based on the modified Millard method， based on the post-septum artery， and the severity of the bilaterally consistent lip and nose deformities to determine whether or not to modify the procedure， to design the procedure to repair the procedure in a different way. Results All were in primary healing， lips and nose shape with the maxillofacial growth were improved， the long-term effect was considerable when follow-up of patients for three months and six months and （or） twelve months. Conclusion Improved Millard method applied to repair bilateral complete cleft lip， is a good method of maintaining dynamic effect.

[Key words] Improved method of Millard； Bilateral complete cleft lip； Short pre-lip； Post nasal septal arteries

双侧完全性唇裂是唇裂畸形中最为严重的类型，呈现为较多的组织缺损和明显的组织移位，临床上主要采用的整复方法有前唇加高的矩形瓣法（rectangular flap method），原长直线法（straight line repair）和旋转推进法（Millard ‘s method）等[1]，就其术后效果来说，多不尽如意，双侧唇裂术后继发畸形长包括，上唇过紧、人中过宽、鼻小柱过短等[2-3]。一期手术虽恢复了静态的外形，但动态的美很不协调， 如何将其各种方法的潜在优势发挥起来，使其获得满意的效果是专家、学者们的不懈追求。作者近年在双侧完全性唇裂的整复工作中非常青睐“旋转推进法”，经对术式的部分改良、前唇组织长度和宽度取舍及鼻部游离等方面的不断尝试，总结一些个体化治疗的经验以飨读者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取收治的双侧完全性唇裂患儿13例，其中男8例，女5例，年龄0.5～1.5岁。表现为前颌高起，前唇过短小，双侧鼻孔宽大、塌陷扁平者3例；前颌与两侧牙槽高度基本一致，前唇组织量较多，双侧鼻孔宽大扁平较轻者5例；居于两者之间的5例。所有患者术前均未作任何相关治疗。

1.2 治疗方案的设计

所有手术基于经典的旋转推进法，入院到术前应反复观摩患儿的唇裂特点，并根据双侧唇裂及鼻唇畸形的严重程度来决定是否对术式进行改良，依据个体差异设计不同的操作细节，做到术后效果趋于术前、术中预料。术前保证所有患儿唇部清洁健康，无明显手术禁忌证，术后保证术区相对制动及减张，保持创缘的清潔湿润，5～7 d拆线。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前对患儿全面体检，评估患儿生长发育状况；改变原奶瓶及母乳喂养方式，用汤匙喂养，减少术后局部张力。

1.3.2 麻醉方法 经口气管插管全身麻醉，辅以双侧眶下神经阻滞麻醉，减少术中出血。

1.3.3 设计定点 首先将前唇唇红边缘正中点作为人中切迹0点，以其为中点，在其两侧等长2.5～3 mm的红唇缘上定出术中唇峰点1，1；1、0、1的区域为前唇组织瓣A，在两侧鼻小柱基部稍下方定点2，2，使1～2=1～2，根据前唇组织的多少决定1～2及1～2向中线弧度的大小，以保证术后前唇的血供和长度；再于两侧鼻底裂隙的边缘分别定点3，3及4，4，4及4点位鼻翼基部的内侧，连接1～3，1 ～3，形成组织瓣B及B。在外侧唇唇红最丰满处边缘定点5，5，使5、5到同侧口角的距离相等，分别连接4，5及4，5两点并划线。设计时兼顾两侧鼻孔的对称性，通常情况下，两个鼻孔外侧缘的距离为理想的外鼻宽度，相当于一眼的宽度，即单侧鼻底的宽度2～3+4～同侧鼻翼角的距离在7 mm上下，两侧定点相同。自4、4点沿鼻翼基部经鼻翼角划线并终止于鼻翼角外上定点6，6，形成组织瓣C及C，再以点5，5为基点，在向点4，4的线上方定点7及7，使4～7=4～7≥0 ～1或0 ～1的距离。

1.3.4 手术切开 以左侧为例，连接1～2及1～3，使1～2呈大括号状全层切开，1～3直线全层切开，形成游离B瓣，右侧相同。沿唇红缘切开1～0～1，向下翻开红唇黏膜至前颌骨附着，由下向鼻尖方向钝分离，形成无张力的前唇A瓣，同时鼻小柱周围组织附离也得以充分游离松解。然后连接点5～7～4及4～6，形成侧唇组织C瓣，5～7至裂隙以钝角方向切开红唇，再行皮肤与口轮匝肌及黏膜层与口轮匝肌的分离。

1.3.5 缝合 首先以右侧鼻小柱侧缘为蒂的三角形B瓣旋转插入同侧鼻翼基部下方的侧唇切口严密缝合。然后将两侧侧唇的游离组织瓣向中线牵引，反复比对无张力，且唇珠较为丰满。最后切除5～7之间的白唇，将1、7点对位，由上到下，以口腔黏膜、肌层及皮肤层缝合，前唇唇红组织瓣则被翻转至口腔内侧作为唇珠衬里。

1.3.6 术后及护理 术毕予以蝶形胶布配合碘仿纱条固定于唇裂窗口两侧，术后第2天更换口外唇弓固定减张，减张至拆线，后配合唇裂术后鼻模矫正器[4-5]，术后预防性抗生素应用3～5 d，补液及对症支持治疗；术后7 d拆线，出院。

2 结果

13例患者的术后无感染、开裂，伤口均为一期愈合，随访3、6个月和（或）12个月，唇、鼻部外形随着颌面部的生长发育而得到改善。

3 讨论

3.1 手术技巧

在保留完整前唇鼻中隔后动脉[6-7]血管束的前提下，弧形全层切开前唇组织，一方面有利于剩余前唇组织的长度延长，另一反面有利于鼻小柱周围组织的松解并为鼻小柱的生长发育提供条件，同时为封闭鼻底提供较多的储备组织量。由7点横断红唇并去除5～7点区皮肤，一方面有利于口轮匝肌的游离，为口轮匝肌重建及唇珠形成提供较多的组织量，另一反面也使得定点更加简化明了。恢复口轮匝肌的连续性，应尽可能使两侧口轮匝肌的上端在前唇鼻小柱皮瓣的深面相对缝合。一般情况下可保证前唇上 2/3口轮匝肌的连续性[8]。前唇括号切开的特点是：既能获得自然的人中形态，又能延长前唇并能使鼻小柱得以充分的松解，结合Raphaěl等[9]的研究成果，即唇裂与鼻畸形的同期修复可使得鼻小柱延长和鼻翼复位，从而限制鼻畸形的进一步发展。该次在临床的应用工作中对Millard术式进行了尝试性的改良，即以点6及6为中心，在其向点4及4的连线上作0.5～1.5 mm处切开唇红，长短范围应在反复模拟的情况下确定，旨在形成唇珠及中线缝合时无张力，其与红唇间的皮肤予以切除。全部保留C与C瓣的全部皮肤和全层组织，使1～3和1～3的切口沿红唇缘切开，而1～2和1～2的连线保持其弧度向中线，进一步增加瓣的组织量，保证该交叉瓣被患侧鼻底充分利用，同时也使A瓣得以延长。

3.2 Millard术式改良的解剖学基础

Millard术式主要应用于单侧完全性唇裂，教科书对其应于双侧唇裂的分阶段术式也有较为详尽的描述[10]，因此，将Millard术式同期整复双侧唇裂并取得较好的临床效果是该治疗组的初衷。治疗组通过对既往相关文献的复习，改良前获得了基础解剖学的支持。①由Stark提出的关于前唇無肌肉组织的学说已被解剖及临床研究的专家、学者们所证实[10-13]。②前唇血供来源于鼻中隔后动脉[7，12]，因为双侧唇裂的患者，其侧唇的上唇动脉分支与鼻中隔后动脉，鼻翼下缘动脉及筛前动脉的分支无法形成吻合支为前唇提供共同的血液供给。③双侧唇裂造成两侧的口轮匝肌均出现在中线的连续性中断，导致口轮匝肌纤维从口角斜向上内并止于鼻翼基部、梨状孔外缘骨膜及附近的皮肤内侧[14]。

3.3 前唇瓣的宽度与长度

前唇瓣的血供有鼻中隔后动脉[7、12]供应，在应用双侧完全性唇裂改良修复术时，在不影响血供的情况下前唇瓣弧形切开，无论前唇瓣的大小和宽度如何，前唇宽度设计应足够狭窄[15]， 只要保留一定厚度的皮下组织，都不会影响血供，依据个体差异[16]设计不同的操作细节，前唇瓣弧形切开能够延长瓣的长度，与钝性分离的鼻小柱组织相结合，改善鼻小柱组织质量的不足；前唇瓣宽度的窄设计能在术后2年内持续增加，学者们认为因为原本中断的口轮匝肌在双侧唇裂修复术中重建后，作用力集中于前唇部皮肤下，行使功能时肌张力不断牵拉皮肤所导致。

3.4 客观因素影响修复效果

鼻小柱短小或无法辨认，鼻尖低平鼻翼塌陷等诸多因素的制约[17]，使得其手术效果远不如单侧唇裂。在以往的各种手术中，为了使多个皮肤、粘膜切开准确的对位缝合，势必牺牲部分组织而无法充分利用，从而使修复后上唇部始终处于紧张状态，过紧的上唇使得上颌前部的发育受到影响，而出现反颌畸形。在双侧唇裂的功能性修复中，口轮匝肌的恢复重建也是重要的环节之一[18]，不恢复上唇口轮匝肌完整的环状结构，就难以保证侧唇与前唇组织的协调性生长，使得整体修复的效果并不十分美观。总之，唇裂整复是一个复杂的工程，只有不断评价改进才能不断提高其整复效果，从而让更多的唇裂患者达到身心健康。

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（收稿日期：2018-01-05）