胸腔镜下肺段切除术后护理特殊性分析及护理方案改进

刘敏 袁源 郭明

近年来，随着薄层螺旋CT的普及，越来越多的患者因体检发现肺内小结节就诊。对于考虑为恶性肿瘤可能性大的肺小结节，行胸腔镜下肺段切除及肺楔形切除术是目前明确诊断及治疗肺小结节的首选方法。即使是早期肺癌，行肺段切除术也可达到与肺叶切除相同的效果[1]。对于接受胸腔镜下肺段切除术(以下简称肺段切除术)患者，初期我们按照肺叶切除术的护理方案进行围手术期护理，但随着肺段切除手术病例的增多，发现肺叶切除与肺段切除术后患者的转归不尽相同，术后护理要求也不同。通常肺段切除术患者术后恢复较肺叶切除术者更慢，术后胸腔引流液更多，更易出现创面漏气，气道内淤积更多的血块和分泌物，更容易并发肺部感染，咳嗽、咳痰明显增多，患者胸痛更明显，疼痛持续时间更长。因此，护理组与胸外科专科医师进行综合分析并提出了护理改进措施，制定了专门的肺段切除术后护理方案，并进行队列研究。

对象与方法

一、 研究对象

选择2015年9月1日—2016年8月31日，在厦门大学附属成功医院胸外科行胸腔镜下单操作孔单肺叶切除或单肺段切除术的肺小结节患者，术前均诊断为早期肺癌。排除标准：①有严重慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等心肺基础疾病，可能会增加术后肺部感染概率和住院时间；②合并其他可能会延长术后住院时间的疾病。符合入组标准的共60例患者，其中男性35例，女性25例；行肺叶切除术18例，行肺段切除术42例；平均年龄(60.5±5.7)岁。

二、 方法

1. 分组

将肺叶切除术后的护理方案定义为常规护理，将肺段切除术后改进的护理方案定义为特殊护理，根据手术方法和护理方案将患者分为三组。①肺叶切除常规护理组(n=18)；②肺段切除常规护理组(n=21)；③肺段切除特殊护理组(n=21)。其中肺段切除术患者按手术时间先后交替纳入肺段切除常规护理组和肺段切除特殊护理组。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

2. 护理方案

(1) 常规护理方案。①术前宣教：指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，介绍手术及术后流程，心理疏导。②观察患者术后生命体征的变化：记录每小时血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、中心静脉压、24 h出入量等数据。③监测患者有效咳嗽、咳痰情况，并予拍背或机械辅助排痰。④疼痛护理：采用Prince Herry(PH)疼痛评估法[2]，每天对患者的疼痛进行2次评分(表1)。根据患者疼痛情况及时给予相应强度的药物止痛，避免患者因疼痛而影响咳嗽、下床活动及休息。⑤引流管护理：定时检查患者的胸腔引流管情况，确保引流通畅，观察引流液量及性质，一般术后2～3 d胸腔引流液呈清亮，每日引流量<200 ml即可拔除胸管。⑥饮食护理：指导患者选择高蛋白、易消化、高热量的食物，保持充足的营养供应，避免因低蛋白血症或营养不良影响伤口愈合。

(2) 特殊护理方案：在常规护理方案的基础上增加以下内容。①术后患者带气管插管接呼吸机回病房，予气道护理、吸痰，观察呼吸机监测指标变化。观察患者神志状态、自主呼吸及咳嗽反射。患者清醒、呼吸有力、自主咳嗽良好时，予拔除气管插管，拔管后即予坐位、口腔护理、拍背，监督患者咳痰，术后2 d内应将肺内淤积的渗血基本咳出，除非肺创面有持续渗血，否则术后第3天开始咳出的痰液应为清亮，观察患者每天的痰液量及性质，如有大量血痰或脓痰等异常情况及时告知医师。②一般于术后第5～6天，胸腔引流液清亮，每日引流量<200 ml方可拔除胸管。③制作“患者不适指数”评估标准来衡量患者术后的不适程度，并于每日下午进行评估(表1)。如患者术后有明显不适，要与医生一起分析原因、对症处理，不适指数控制在0～1分。

3. 观察指标

(1) 术后胸腔引流量：术后至拔胸管时总的胸腔引流液量。

(2) 并发症发生率：术后出现肺部感染、拔管后液气胸二次胸腔闭式引流、支气管瘘、严重肺切沿漏气、心脑血管意外等并发症的发生率。

(3) 术后第1、3、5天患者不适指数：术后每天评估患者的不适指数，因相邻2天的评分往往很相近，故取第1、3、5天数据统计分析。

(4) 术后住院天数：术后到出院实际住院天数，手术当天及出院当天不计入。

三、 统计学处理

结 果

一、 三组患者基本资料比较

三组患者的平均年龄、性别构成、手术时间、术中出血量比较，差异均无明显统计学差异(P>0.05)(表2)。

二、 三组患者术后相关指标比较

三组患者的术后胸腔引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、第5天不适指数，肺段切除常规护理组显著高于肺叶切除常规护理组和肺段切除特殊护理组，差异均有统计学意义(P≤0.01)；但术后第3天，三组的不适指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。肺段切除常规护理组的术后住院时间显著高于肺叶切除常规护理组和肺段切除特殊护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 患者术后不适指数评分标准

注：*术后不适指数评分标准中的HP是指按Prince Herry疼痛评估法评估出的分数

表2 三组患者基本资料比较

表3 三组患者术后相关指标比较

讨 论

胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术，都属肺微创手术，在开展胸腔镜下肺段切除术的早期，普遍认为两者除了手术切除的肺组织不同，手术过程和围手术期的处理基本一致，特别是术后护理方面，通常肺段切除术和肺叶切除术的护理内容无明显差别[3，4]，国内外亦无关于两者术后护理比较的文献报道。本研究在肺叶切除术后常规护理的基础上，对肺段切除后护理方案进行了改进。

首先，肺段切除与肺叶切除最大的区别在于肺段只切断段支气管，段支气管较细小，残端较叶支气管残端术后更不易发生残端瘘[5，6]。但肺叶切除除非肺裂发育不良需分离叶间裂，否则肺叶切除术剩余的正常肺组织是完整的、无创面，而肺段切除术需要在肺段之间用直线切割缝合器切开，剩余的正常肺组织上有较长的切割缝合创面，如果为多肺段切除，创面更大，这些创面术后早期会有少量的渗血，这些渗血一边渗入胸腔由胸管引出，另一边渗入肺实质内。渗入肺实质的血液，一部分被肺组织吸收，更多地需要通过支气管排出，也就是由患者自己咳出。这也就是肺段切除术后患者胸腔引流液更多、气道内淤积更多血块和分泌物、咳嗽和咳痰明显增多的原因。目前多数文献[7-11]报道，胸腔镜下肺叶切除术后胸腔引流量较肺段切除多，与本课题的研究结果相反，其原因可能是本课题的肺段切除患者拔胸管时间较晚，故总的胸液引流量较多。如果淤积在肺内的血块和分泌物不能尽快排出，则易并发肺部感染，可能导致支气管残端瘘、肺切割缝合创面裂开、脓胸等严重后果。其次，因为肺段切除术后剩余肺组织上的切割缝合创面较大，术后出现小的肺漏气的可能性明显高于肺叶切除术，而且我们观察到大多漏气的患者发生在术后当日或术后4～5 d。这可能与肺切割缝合创面上局部微小区域闭合不牢靠、在手术结束鼓肺时裂开或术后4～5 d肺创面组织水肿高峰期裂开有关，但通过有效的胸腔引流都能自愈[12，13]。此外，肺段切除术后因剩余肺组织上的切割缝合创面较大，一方面，创面与壁层胸膜之间有摩擦；另一方面，术后肺粘连可能也较肺叶切除更明显，故术后疼痛较肺叶切除严重，且不局限于切口疼痛，而是整个术侧前胸壁都有可能疼痛，且前胸壁的疼痛通常比切口疼痛更剧烈。这与本研究结果所示术后第1、5天不适指数，肺段常规护理组高于肺叶常规护理组相符。严重的疼痛会直接导致患者咳嗽、咳痰依从性下降，增加肺部感染的概率。

综合以上原因，导致肺段切除术后患者比肺叶切除术后患者恢复得更慢。基于以上的分析，我们改进了肺段切除术后的护理方案。①术后带气管插管回监护病房，由专科护士定时吸痰，待患者清醒、咳嗽有力时，在充分吸痰后拔除气管插管。因麻醉科医师通常在患者清醒、自主呼吸恢复后即拔除气管插管，但患者刚清醒、恢复自主呼吸时麻醉药还未完全代谢，拔除气管插管后患者通常还会感觉极度疲倦，继续进入睡眠状态，直至能有效地自主咳嗽、咳痰。据我们观察，一般需要4～12 h，这期间患者基本无咳嗽反应，肺段切除创面所产生的渗血和分泌物会一直淤积在肺内，渗血会形成血凝块，更难咳出，渗血淤积过多会阻塞邻近的段支气管甚至叶支气管，导致术后肺不张和肺部感染。术后带气管插管回监护病房，便于胸外科专科护士定时通过气管插管吸痰，肺段切除创面所产生的渗血和分泌物被及时清除，待患者完全清醒并且能有效咳嗽时再拔除气管拔除，拔管后患者即可自行坐起，并咳嗽、咳痰，最大限度地避免了术后肺不张和肺部感染。②有效止痛。术后对患者的胸痛进行PH法评分，根据评分予以相应的止痛处理，目标是使患者疼痛程度降低至不影响有效的咳嗽、咳痰，能早期下床活动。本研究中肺段切除术后患者术后第1、5天，特殊护理组患者的术后不适指数明显好于常规护理组。③延迟拔除胸管时间至术后5～6 d。推迟至术后5～6 d肺组织水肿高峰期过后，明确无肺漏气再拔除胸管。避免过早拔除胸管，肺组织水肿高峰期肺漏气再行胸腔闭式引流，增加患者痛苦、延长住院时间。此外，由于我院胸外科的床位不像大型三甲医院一样紧张，为避免患者带胸管回家增加意外的风险，通常在患者拔除胸管后再办理出院，导致本研究中统计的术后住院时间长于国内其他大型三甲医院报道的数据。

通过以上的措施，肺段切除术后患者的肺部感染、胸痛、再次行胸腔闭式引流术等并发症明显减少，术后不适程度明显下降，效果满意。

肺是维持人体正常生命活动的重要脏器，肺部手术牵一发而动全身，随着胸外科手术技术的提高，肺的手术术式不断推陈出新，不同的术式会导致术后不同的生理病理变化，需要有针对性的护理计划才能保障术后患者的快速康复。

参 考 文 献

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