食管癌Ivor-Lewis术中营养管置入新方法的评价

张满 靳智勇 王宇飞 那顺 郭占林

食管癌是一种常见的消化道肿瘤[1]，患者因进食困难、肿瘤消耗等原因，术前可能存在不同程度的营养不良；且高龄患者居多，即使术前各项营养指标都处于正常水平，但由于患者的代偿能力较低，在手术创伤及应激反应所引起的高分解代谢下，会增加营养不良的发生率和严重程度[2]。低营养会使切口感染、吻合口瘘、肺部感染等并发症的发生率升高[3-5]。因此，食管癌患者术后的营养治疗就显得尤为重要[6]。

目前，食管癌术后营养途径的选择主要有肠内和肠外两种。研究表明[7-9]，肠内营养相较于肠外营养可以更加安全、高效地为患者提供营养支持，降低患者的医疗费用，尤其对于术后伴有严重并发症的患者，肠内营养可以长期高效地提供能量，患者的耐受性和依从性会更好。对于肠内营养的途径选择，主要有空肠造瘘术和鼻十二指肠营养管置入术两种。目前的研究对肠内营养的途径并未达成共识，但鼻十二指肠营养管相较于空肠造瘘来说更符合微创或无创理念，可避免造瘘口渗液、腹腔感染、肠扭转以及肠梗阻等严重并发症的发生。

Ivor-Lewis手术作为目前食管中下段癌的主流术式，由于解剖位置的限制，很难放置鼻十二指肠营养管。国内有学者[10，11]在腹部操作时切开幽门放置营养管，这样开放性操作增加手术污染的机会，且步骤烦琐耗时长。国外有学者[12-14]选择行空肠造瘘来实现术后肠内营养。我们自2015年3月开始，采用新方法在术中放置鼻十二指肠营养管于空肠上段，避免了术中行空肠造瘘术，取得了良好的临床效果，现报告如下。

对象与方法

一、 临床资料

1. 资料来源：收集内蒙古医科大学附属医院胸外科2013年1月—至2016年12月期间单一手术组同一术者开展的117例食管癌手术患者的临床资料，男性79例，女性38例；年龄38～79岁，平均(60.3±7.5)岁。其中，中段食管65例，下段食管鳞癌52例；术前行新辅助放化疗、新辅助化疗者9例。术前常规行胸、腹部增强CT，并经胃镜确诊为食管鳞癌，肝肾功能等生化指标无手术禁忌。所有患者均行Ivor-Lewis手术。①病例纳入标准：中下段食管癌具有手术指征的患者；行食管癌Ivor-Lewis手术的患者。②病例排除标准：无法耐受手术的患者；左开胸行食管癌切除的患者。

2. 分组：2015年3月前行空肠造瘘患者共49例，称为空肠造瘘组；2015年3月后采用新方法放置十二指肠营养患者共68例，称为鼻十二指肠管组。

二、 方法

1. 营养管的放置方法：两组患者均采用双腔气管插管复合静脉全身麻醉，先取平卧位，自上腹部正中切口入腹，注意保护胃大弯血管弓，游离腹段食管及胃，上至食管裂孔处的食管下段，下至幽门管处，同时清扫腹腔各组淋巴结。不切断腹段食管，用直线切割缝合器将胃切割为宽约4.5 cm的管状胃，1号丝线间断在直线切割缝合器切割的交界处全层缝合加固，并浆肌层包埋。

(1) 空肠造瘘组：腹腔操作结束时，造瘘组患者采用“空肠造瘘”套装材料，腹壁穿刺点选定后，腹壁穿刺针刺入腹壁，造瘘管经腹壁穿刺针管置入腹腔，退出并掰裂腹壁穿刺针，在距屈氏韧带远侧40 cm空肠处，用空肠穿刺针刺入空肠的对系膜缘肌层和黏膜层间，在黏膜下层潜行4～5 cm，自空肠穿刺针腔内置入造瘘管入空肠，退出并掰裂空肠穿刺针，用50 ml注射器自造瘘管缓慢推入生理盐水，同时向空肠内推入造瘘管，置入长度>15 cm，固定空肠与造瘘管，空肠与腹膜四点缝合固定，腹壁外固定造瘘管，注意造瘘管局部不能成锐角，以免造瘘管不畅。腹腔操作结束后关腹。患者重新摆体位，取左侧卧位，消毒铺单后取右后外侧切口第5肋间入胸，游离食管，清扫胸腔内各组淋巴结，将管状胃自膈肌食管裂孔上提至胸腔内，用圆形吻合器行胸腔内食管、管状胃端侧吻合，退出吻合器后，闭合吻合器置入处管状胃切口，检查吻合口满意后，由麻醉医师经鼻推送胃管至膈肌上的管状胃内，手术结束关胸。

(2) 鼻十二指肠管组：由麻醉医师经鼻推送胃管、鼻肠管，胃管至膈肌上的管状胃内，术者以右手经膈肌食管裂孔捏住腹腔内的胃幽门，引导麻醉医师将十二指肠营养管置入幽门远侧10 cm以上的空肠内，置入完成后，无菌生理盐水用不带针头的输液器直接接到营养管上静脉滴注50 ml，可见静脉滴注的盐水流成一条直线。以上操作结束后，放置下胸管，关胸。术后用黏性较高的胶带将胃管和鼻营养管双重固定于鼻翼，同时用带子固定胃管和鼻营养管，并系紧于头部，防止管道脱落。

2. 观察指标：观察两组患者的营养管置入所需时间、与营养管相关并发症(如咽部不适、恶心呕吐、肺部感染、肠梗阻、吻合口瘘等)及其发生率。

三、 统计学分析

结 果

一、 两组患者基线资料比较

统计学分析显示，两组患者的性别构成、年龄、肿瘤位置以及肿瘤分期比较，差异均无统计学意义(表1)。两组患者术后TNM分期以中晚期居多，手术方式以腔镜为主，胸腹腔粘连严重者采用开放手术。两组患者均无住院死亡病例，也无术后出血和二次手术病例。

二、 两组患者术中和术后相关指标比较

术中鼻十二指肠管平均放置时间为(6.2±1.8)min，空肠造瘘管平均放置时间为(21.2±8.2)min，两组间比较差异有统计学意义(t=14.62，P<0.05)。鼻十二指肠管组患者咽喉部不适发生率显著高于空肠造瘘组高，差异有统计学意义(χ2=5.875，P=0.015)。两组患者在肺部感染、恶心呕吐、吻合口瘘发生率等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组患者均未发生术后胃排空障碍和急性胃扩张。空肠造瘘组患者术后有2例患者出现造瘘口渗液，其中1例经换药后好转，另外1例渗液较多最终拔除造瘘管；鼻十二指肠管组术后有1例患者因烦躁自己拔除了胃管、十二指肠营养管(表2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

在食管癌Ivor-Lewis术中，采用新方法放置鼻十二指肠营养管，置入时间较空肠造瘘的操作时间明显缩短。鼻十二指肠营养管放置方法的关键在于：①术中游离胃远端时，要充分游离幽门和十二指肠侧腹膜，提起幽门可达到食管裂孔处，以便在胸腔内经膈肌食管裂孔上提管状胃时可轻松地捏住幽门，在“插秧” 式手法引导下插入营养管；②游离幽门附近时，止血要确实，最好用丝线结扎血管，以免挤捏幽门时出血；③营养管置入后，无菌生理盐水用不带针头的输液器直接接到营养管上静脉滴注50 ml，若营养管在空肠内，可见静脉滴注的盐水流成一条直线，同时可使营养管内充满盐水，防止营养管被肠液或血液堵塞。

本研究表明，两组患者术后总体并发症发生率相当，无死亡或需要再手术的病例。但空肠造瘘组有2例患者术后出现不全肠梗阻症状，另有1例因严重的瘘口渗液而停止肠内营养。相关文献[12-14]指出，空肠造瘘常见的管道相关并发症包括营养管松动、脱落、堵塞等，也可出现管周瘘、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等较为严重的并发症，其中有1%左右的患者需再次行剖腹手术，严重者可能危及生命，空肠造瘘总体并发症发生率在1.5%～37%。因此，空肠造瘘管虽可在一定程度上避免鼻十二指肠管带来的鼻咽喉不适，提高患者的耐受性，但其属于有创操作，有一定的风险，因此，我们在临床应用时要重视并预防其并发症的发生。

鼻十二指肠管相对无创、放置方便、费用低，经自然腔道，拔除也简单；缺点是患者会有鼻、咽部不适感，使用过程中易脱落[15]。为降低管道脱落率，我们采用黏性较高的胶带将胃管和鼻营养管双重固定于鼻翼，同时用带子固定胃管和鼻营养管并系紧于头部，本研究中仅有1例鼻十二指肠管组老年患者因术后躁动自行将胃管和营养管拔除，总体脱落率明显低于文献报道[16-18]。此外，为解决患者对鼻十二指肠管耐受性差的难题，作者将营养管与胃减压管置于同一鼻孔，最大限度地减少患者的不适，提高患者的耐受性。以往有文献[19]报道，留置鼻十二指肠营养管会增加肺感染的机会，因为鼻十二指肠营养管会刺激鼻咽部，导致咳嗽、咳痰困难，使痰液积聚在肺部而加重肺部感染。本研究因术前对患者均进行健康宣教，指导患者学会有效的咳嗽并加以练习，在术后第1天开始定时给予后背机械或人工辅助排痰，并指导和监督患者进行有效的咳嗽，所以本研究中两组间肺部感染的发生率未见明显差异。

本研究结果提示，新的鼻十二指肠营养管置入方法可方便快捷地应用于食管癌Ivor-lewis术式中。在肠内营养途径的选择上，作者的体会是鼻十二指肠营养管适用于：患者一般状况好，无须长期肠内喂养，无腹部手术史或预计腹腔粘连不严重，能充分游离幽门及十二指肠的患者；空肠造瘘适于：患者一般情况差，预计术后并发症发生率高可能需要长期肠内喂养的患者，或肿瘤分期较晚预计术后需行辅助放化疗的患者。

综上所述，本研究显示食管癌Ivor-Lewis术中通过新的方法放置并固定鼻十二指肠营养管，与空肠造瘘相比手术时间更短、操作步骤更为简便、并发症更少，临床效果良好，值得在以后的临床实践中推广应用。

参 考 文 献

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