浆细胞型巨淋巴结增生症1例并文献复习

苏国宏 张 盺 柳鹏程 王根年 张有成()

病例：患者女，54岁，因“间断右上腹部疼痛不适半年，加重10 d”于2017年2月2日收治入院。入院前腹部彩超检查示：腹腔多发低回声结节(淋巴瘤待排，性质待查)；小肠内低回声结节(淋巴瘤待排，性质待查)；脾肿大，腹腔多发中高回声结节(淋巴瘤待排，性质待查)。入院查体：体温36.4 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压111/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者一般情况可，心肺未见异常；右侧季肋区肿块，质硬，边缘钝，与周围组织界限清楚，大小约2 cm×4 cm；腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，全腹无压痛和反跳痛；肝肋下未触及，脾肋下2横指；移动性浊音(-)，肠鸣音3次/min。患者既往体健，无其他消化道慢性疾病史。实验室检查：血常规提示RBC、WBC轻度降低，肝肾功能正常，肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)和人类免疫缺陷病毒(HIV)均阴性，肿瘤标记物检测结果均正常。骨髓细胞学检查：免疫相关性血细胞减少。术前超声检查示：下腹部多发低回声灶，老年期盆腔。CT示：脾增大，质均匀，下腹部见一大小为5.7 cm×4.1 cm的等密度肿块，CT值51 HU，其内可见斑片状钙化影。结合患者病史、体征和影像学检查结果，初步诊断为腹膜后肿瘤。积极完善术前检查后，于2017年2月14日在全麻下行剖腹探查术，术中见小肠系膜根部一大小约6 cm×4 cm×3 cm的肿物，包绕部分肠管，基底部与肠系膜根部相连，腹腔和肠系膜多发淋巴结肿大，未见腹腔积液，其余脏器探查未见异常。遂行肠系膜肿物切除+小肠部分切除术，取小肠和肠系膜淋巴结送活检。术后病理检查示：淋巴结Castleman病(又称巨淋巴结增生症)，浆细胞型；肠黏膜未见明显异常(图1)。免疫组化染色：B细胞示CD20(+)、CD79a(+)、CD23散在(+)，T细胞示CD3(+)、CD43(+)、CD5(+)、生发中心CD10(+)、Bcl-2(-)，套区Cyclin D1(-)，CD21示生发中心FDC增生，副皮质区和淋巴间区增生的浆细胞CD138(+)、CD38(+)、生发中心内Ki-67>90%。依据病理检查结果，最终确诊为肠系膜浆细胞型巨淋巴结增生症。

A：淋巴滤泡增生，生发中心形成(×200)；B：浆细胞明显增生(×400)

图1本例患者的病理检查图(HE染色)

讨论：巨淋巴结增生症是一种罕见的淋巴组织增生性疾病，由Castleman于1954年首次诊断，故又称为Castleman病，其发病原因目前不甚明确[1]。巨淋巴结增生症可于任何年龄发病，平均年龄(23.0±2.8)岁[2]。全身任何部位均有可能发病，但以胸廓(纵膈或肺门)多见，腹膜后较为少见[3]。病理上分为透明血管型、浆细胞型和混合型，其中以透明血管型多见，约占80%～90%，而浆细胞型较为少见[3]。透明血管型多发生于纵膈，90%属于局限型，多表现为孤立淋巴结肿大，患者多无明显症状，部分表现为咳嗽、胸痛、咯血等症状[2,4]。浆细胞型好发于肠系膜和腹膜后淋巴结，80%～90%为多中心型，临床侵袭性强，易发生恶变，患者可伴有贫血、发热、脾肿大等症状[2,4-5]。瘤体血供丰富，多与周围组织分界不清[6]。

本例患者的发病年龄为54岁，典型临床表现为腹部肿物且脾肿大，不伴有胸部症状，符合巨淋巴结增生症的发病特征。患者的腹部疼痛多为肿物压迫周围组织所致。探查术中见小肠系膜根部一大小约6 cm×4 cm×3 cm的肿物，并发多枚肿大淋巴结，术后病理检诊断为巨淋巴结增生症。患者既往体健，骨髓穿刺结果提示免疫相关性血细胞减少，可能为患者自身免疫功能紊乱，长期慢性刺激致肠系膜淋巴结反应性增生所致。

据报道，无论是局限型还是多中心型巨淋巴结增生症的实验室检查结果多无异常[7]，本例患者血常规示轻度贫血，WBC降低，余无异常。影像学检查对本病的诊断具有提示意义，可提示发病部位和病变特征，但因临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难[8]。临床中，诊断巨淋巴结增生症的关键在于积极完善相关检查，判断肿瘤性质、部位，与来源于腹腔其他脏器和腹膜后的肿瘤相鉴别。X线钡剂造影可显示肠管受压、移位等较大肿瘤的压迫征象，如合并肠管僵硬、黏膜中断常提示恶性肿瘤的可能；B超检查可初步判断肿瘤位置、大小以及囊实性的性质。术前CT重建技术可较好地显示肿瘤大小、部位以及与周围组织的关系，为术中选择合理的手术方案、减少术中出血提供依据。

需与本病鉴别的常见疾病包括：①胃肠道间质瘤[9]：其主要由梭形细胞构成，部分可为上皮样或混合样，瘤细胞排列方式多样，有旋涡状、席纹状等。免疫组化染色示标记物CD34、CD117、DOG1阳性。②淋巴结结核[7]：患者除有结核中毒症状外，影像学检查增强早期多为不规则强化或环形强化，中心常见干酪样坏死，无延迟强化。③异位嗜铬细胞瘤[3,8]：影像学强化方式与巨淋巴结增生症类似，但患者多有阵发性高血压，尿香草扁桃酸、血儿茶酚胺增高。

巨淋巴结增生症的治疗方式首选手术切除，如能完整切除，大多愈后良好，极少复发。如肿物位置较深，与周围组织解剖关系复杂，可考虑放疗或化疗[1]。王飞等[1]的研究对于切除不彻底的多中心型巨淋巴结增生症患者，术后辅以足叶乙甙+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松(ECOP)方案化疗5个疗程，疗效显著。Seo等[10]应用环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(CHOP)化疗方案治疗1例多中心型巨淋巴结增生症患者，Harada等[11]使用白细胞介素-6受体拮抗剂治疗手术无法切除的巨淋巴结增生症患者，均取得了良好效果。

总之，巨淋巴结增生症是一种较为罕见的肿瘤。术前仅通过影像学检查确诊较为困难，需结合临床表现、免疫组化和影像学检查结果[3,12]。目前手术为巨淋巴结增生症主要的治疗方式，术中应尽量完整切除肿瘤，如切除不完整，术后辅以适当的放疗、化疗方案，对患者的预后颇为有益。

1 王飞, 郑鑫, 高志. 巨淋巴结增生症的临床特点及外科治疗[J]. 中国胸心血管外科杂志, 2013, 20 (2): 232-234.

2 刘金全, 文海忠, 朱志嫦, 等. 巨淋巴结增生症的CT诊断价值[J]. 中国医药指南, 2015, 13 (20): 226-227.

3 刘文辉, 张忠云, 梁月有, 等. 腹膜后局灶型巨淋巴结增生症分析[J]. 新医学, 2011, 42 (4): 253-256.

4 Kim JH, Jun TG, Sung SW, et al. Giant lymph node hyperplasia (Castleman’s disease) in the chest[J]. Ann Thorac Surg, 1995, 59 (5): 1162-1165.

5 Johkoh T, Müller NL, Ichikado K, et al. Intrathoracic multicentric Castleman disease: CT findings in 12 patients[J]. Radiology, 1998, 209 (2): 477-481.

6 Bonekamp D, Horton KM, Hruban RH, et al. Castleman disease: the great mimic[J]. Radiographics, 2011, 31 (6): 1793-1807.

7 张丽娜, 刘爱连, 时畅, 等. MRI诊断局限型巨大淋巴结增生症[J]. 中国医学影像技术, 2013, 29 (6): 981-984.

8 Soumerai JD, Sohani AR, Abramson JS. Diagnosis and management of Castleman disease[J]. Cancer Control, 2014, 21 (4): 266-278.

9 江秋菊, 黄海建, 陈小岩. 原发肠系膜结内Castleman 病并发滤泡树突细胞肉瘤一例[J]. 中华病理学杂志, 2016, 45 (3): 193-194.

10 Seo HY, Kim EB, Kim JW, et al. Complete remission in a patient with human herpes virus-8 negative multicentric Castleman disease using CHOP chemotherapy[J]. Cancer Res Treat, 2009, 41 (2): 104-107.

11 Harada N, Sayama K, Tanaka K, et al. Long-term treatment with a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody (tocilizumab), improving interstitial pneumonia in a patient with multicentric Castleman disease [Article in Japanese] [J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2010, 48 (2): 145-150.

12 Gholam D, Vantelon JM, Al-Jijakli A, et al. A case of multicentric Castleman’s disease associated with advanced systemic amyloidosis treated with chemotherapy and anti-CD20 monoclonal antibody[J]. Ann Hematol, 2003, 82 (12): 766-768.