术前磁共振成像在垂体囊性病变诊断中的价值

， ， ， (.重庆医科大学附属永川医院放射科，重庆 4060；.重庆医科大学附属永川医院老年病科，重庆 4060)

垂体病变是由于炎症、感染、组织转化等复杂因素所造成的疾病，其中垂体囊性病变较为常见。垂体囊性病变的主要病理类型包括：垂体腺瘤囊变、垂体脓肿及Rathke’s囊肿等[1]。垂体是人体重要的内分泌器官，其位于结构复杂的鞍区，常规X射线及CT检查很难发现其病变。随着MRI技术的发展，垂体病变检出率逐渐提高，MRI检查具有无创性，可以多方位、多参数、多序列成像，很好地显示垂体解剖结构及病变特点，已成为垂体病变的首选检查方法。本文通过回顾性分析31垂体囊性病变在低场MRI的影像表现，旨在探讨磁共振成像技术在垂体囊性病变的诊断价值，提高对垂体囊性病变的MRI影像诊断水平[2-4]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取重庆医科大学附属永川医院2013年1月至2016年11月收治的垂体囊性病变患者31例，其中男12例，女19例；年龄8～51岁，平均36.4岁；病理类型：垂体腺瘤16例，Rathke’s囊肿9例，垂体脓肿6例。临床症状主要表现为头昏、头痛10例，头痛伴发热4例，视力下降3例，闭经或月经紊乱5例，泌乳6例，身材矮小1例,无明显症状2例,所有患者均经手术病理证实。

1.2 检查方法

采用日立Hitachi AIRISⅡ0.3T开放式永磁型磁共振仪。使用头颅线圈，常规SE序列矢状位T1，冠状位T1、T2及轴位T1加权成像扫描。SE序列T1WI，TR/TE=300 ms/10 ms；T2WI，TR/TE=4 000 ms/120 ms；矢状面及冠状面扫描层厚为3 mm，横断层厚5 mm，FOV 256 mm，矩阵128×512，2～4次采集。22例增强检查，行T1矢状位、冠状位及轴位对比增强。对比剂：GD-DTPA(钆贝葡胺15 mL/瓶)，经肘静脉团注的0.1～0.3 mmol/kg，3 mL/s的流率利用高压注射器进行注射。

1.3 观察指标

目前，国内外对垂体囊性占位性病变的主要检查方法为CT及MRI，相对CT，磁共振拥有多参数、多方位成像及较高软组织分辨度等优点[5]。本研究主要由2个中级及以上医师分别对垂体囊性肿瘤进行磁共振成像技术术前评估、观察垂体囊性病变的大小、部位，信号特点、边界及周围侵犯情况，最终结果由双方共同讨论得出。

2 结果

2.1 各种垂体囊性病变的大小、部位及病变向周围侵犯情况

各种垂体囊性病变的大小、分布不同，其中囊性垂体瘤，尤其是大腺瘤，其直径多大于2 cm，而Rathke’s多小于2 cm囊肿，囊性病变向周围侵犯主要以大腺瘤及垂体脓肿为主。囊性垂体瘤、垂体脓肿及Rathke’s囊肿均可突破鞍膈,向鞍上发展，但以垂体大腺瘤较多见(表1)。

表1 各种不同垂体囊性病变的大小、部位及向周围侵犯情况(例)

2.2 各种垂体囊性病变的MRI表现

2.2.1 囊性垂体瘤 16例囊性垂体瘤中垂体大腺瘤12例，微腺瘤4例。MRI不仅能清楚确定肿瘤的大小、形态和范围，而且能很好地显示肿瘤向上、向两侧、向下侵犯的各种影像学表现。12例大腺瘤均表现为在实性瘤体中出现囊变，完全囊变7例，部分囊变5例，囊变区大小不等，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，囊壁为等信号，厚薄不等。其中3例合并出血，T1WI呈高信号，并见液平面(图1)。增强检查，完全囊变者见周围壁环形强化，部分囊变者其实性部分明显强化，11例肿瘤突破鞍膈，表现为“束腰征”或“雪人征”(图2、3)，向上压迫视交叉，4例向鞍旁侵犯，包绕颈动脉。1例向下突破鞍底，侵犯蝶窦及枕骨斜坡(图3)。4例囊性微腺瘤，直径0.3～0.9 cm，病变均位于垂体前叶，表现为局部隆起或鞍底下陷，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，增强后边缘轻度强化，其中1例术前误诊为Rathke’s囊肿，1例漏诊，低场MRI诊断准确率为87.5%。

2.2.2 垂体脓肿 共6例，T1WI呈低或等低信号，T2WI呈等、高信号或混杂信号，4例为环状强化，1例分隔状强化，2例为不均匀强化，邻近颅底、鞍旁脑膜强化5例(图4)。2例T2WI表现为高低混杂信号影，术前误诊为垂体瘤并瘤卒中。低场MRI诊断准确率为66.7%。

2.2.3 Rathke’s囊肿 共9例，3例表现为稍长T1长T2信号，边界清楚，增强后边缘轻微强化或不强化。小的病灶可见囊肿位于垂体前后叶之间(图5)，大的病灶可突破鞍膈，位于向鞍上生长，而且常可见“壁结节”征象(图6)，壁结节在T1WI呈等或稍高信号，在T2WI呈低信号。6例Rathke’s囊肿T1WI、T2WI均呈高信号影，其中2例误诊为颅咽管瘤(图7)。低场MRI诊断准确率为77.8%。

a、b：分别为冠状位及矢状位T1WI扫描，见肿瘤呈稍低信号，边界清；c：冠状位T2WI肿瘤呈高信号；d、e：分别为冠状位、矢状位T1WI增强，肿瘤边缘轻微强化，其肿瘤囊性部分未见明显强化

图1囊性垂体瘤伴出血

a:T1WI冠状位平扫鞍区见稍低信号肿块影，边界清，突破鞍膈向鞍上生长，呈“束腰征”改变;b、c:分别为冠状位、矢状位T1WI增强检查，见肿瘤壁较厚，增强后明显环状强化，中心囊性部分无强化

图2囊性垂体瘤

a：横断位T1WI平扫，肿瘤为低信号；b：横断位T1WI 肿瘤为高信号；c：矢状位T1WI示肿瘤向下侵犯蝶窦及枕骨斜坡；d、e：分别为冠状位、矢状位T1WI增强肿瘤明显强化，边界清，冠状位见“雪人征”

图3囊性垂体瘤

a、b：分别为冠状位、矢状位T1WI增强，见病灶呈分隔状强化，邻近颅底及鞍旁脑膜亦强化

a、b：分别为冠状位T1WI、T2WI肿瘤均呈高信号，位于垂体中部，形似“神龛”；c：矢状位见肿瘤位于垂体前后叶之间

a、b：分别为冠状位T1WI、T2WI，肿瘤T1WI呈稍低信号，T2WI呈等低信号，其内见“壁结节”征，T1WI呈稍高信号，T2WI呈低信号

a、b：分别为冠状位T1WI、横断位T2WI，肿瘤均为高信号，边界清，肿瘤大分部位于鞍上；c：冠状位T1WI增强，肿瘤边缘见线样强化

图7颅咽管瘤

3 讨论

垂体位于颅底结构复杂的蝶鞍内，鞍区解剖结构复杂，由于蝶骨的干扰，常规CT成像对鞍区病变的诊断价值较为有限。颅内肿瘤较常发于鞍区，垂体病变多数为良性，垂体病变较易发生囊变，因此垂体囊性病变术前较易误诊。对垂体囊性占位性病变所选择的治疗方法将直接影响患者预后，因此影像学对垂体囊性病变的术前定位、定性的诊断将为临床提供宝贵的影像学资料[6-10]。

MRI成像技术由于没有骨伪影干扰，能够进行多方位、多角度成像，清晰显示病变的位置及其周围关系，是检出垂体囊性病变的最佳方法。鞍区囊性病变主要包括：①垂体囊性病变，如本文所述的垂体囊腺瘤、垂体脓肿、Rathke’s囊肿；②非垂体囊性病变，包括颅咽管瘤、蛛网膜囊肿、皮样囊肿、皮样囊肿等。不同疾病的临床治疗方式及预后不同，如是化脓菌引起的垂体脓肿则须手术与抗炎治疗相结合。Voelker等[11]认为Rathke’s囊肿采用手术引流法，将囊内容物引流至蝶窦，且术后少有复发。囊性垂体瘤除抽吸囊内容物外，还需切开包膜手术刮除囊内残余物，特别应刮净腺瘤的实体部分，其复发率相对较高。因此我们必须熟悉垂体各种囊性疾病的MRI影像表现，结合临床病史准确诊断，才能为临床治疗提供指导。

囊性垂体腺瘤是垂体瘤发生囊变，大多数为部分囊变，呈囊实性肿瘤，少数完全囊变，呈囊性。发生囊变原因有：①大多垂体大腺瘤，病理上以无功能腺瘤多见，因无功能腺瘤早期症状不明显，当发现时已较晚，肿瘤体积较大，更易造成鞍膈附近血管的压迫而致肿瘤缺血、坏死，最后囊变。②小的囊性微腺瘤囊变原因，单用缺血较难解释腺瘤囊变，故推测腺瘤囊变除了与血供有关，也与细胞的增殖活性和成熟度有关[2,12-15]。垂体瘤临床上主要表现为闭经或月经紊乱、泌乳、身材矮小等与内分泌相关的一些症状，实验室检查有一定帮助。当肿瘤较大时还可出现头痛、视力下降等临床症状。MRI表现：肿瘤囊变部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后无强化。本组病例中(图3)，出现1例囊性部分已明显强化，我们认为可能与囊变程度有关。囊壁及未囊变的瘤体呈等T1等T2，囊壁常厚薄不均，增强囊壁及未囊变的瘤体明显强化。大腺瘤常出现“束腰征”(肿瘤突破鞍膈，经过鞍膈狭窄处，形成中间细，两端大 )，或称“ 雪人征”(即肿瘤向上突破鞍膈形似雪人)。囊性微腺瘤常发生在垂体前叶，为边界清楚的稍长T1长T2结节影，垂体局部隆起或鞍底下陷，增强后边缘轻度强化或不强化。囊性垂体瘤常合并出血，T1WI呈高信号，并见液平。

Rathke’s囊肿：从怀孕3～4周，Rathke’s囊从原始口凹向嘴侧突出。Rathke’s囊肿起源于垂体前后叶之间Rathke裂隙，正常人该腔是闭塞的，若腔内积聚有液体、黏液和细胞碎屑，腔可扩大，形成Rathke’s囊肿[2-3、6]。Rathke’s临床上较为少见，占所有鞍区囊性7%～8%[16]。当囊肿较小时一般不出现明显的临床症状，囊肿逐渐长大牵拉鞍膈，压迫垂体及邻近神经等可出现头痛、视力下降及相关内分泌等症状[17-18]。MRI表现为边界清楚的圆形或椭圆形病灶，T1WI呈低信号或等、高信号， T2WI呈高信号[8]，囊肿具有一定的张力，常呈膨胀性改变[9]，其主要部分大多位于鞍内，也可向鞍上生长，突破鞍膈，一般不向鞍旁侵犯。其MR表现有3个特别征象：①囊肿位于垂体前后叶之间。②“神龛征”表现为囊肿其下部由垂体前后叶包绕，冠状位上形似佛像的神龛。③壁结节征表现为大的Rathke’s囊肿常可见壁结节，此结节在T1WI呈等或稍高信号，在T2WI呈低信号。

垂体脓肿相对囊性垂体瘤及Rathke’s囊肿更少见，但是随着医疗技术的发展，各种鼻窦及颅内手术的增多，垂体脓肿也逐渐增多。临床上患者常有头昏头痛、发热、脑膜刺激征等症状[10]，血常规检查有白细胞、中性粒细胞增高等；部分还可出现内分泌症状，表现类似垂体腺瘤，如泌乳、闭经等。垂体脓肿MRI表现：T1WI呈低或等信号，T2W呈等高信号或混杂信号，多数边界不清楚，增强检查其壁明显强化，若脓肿累及整个垂体，则正常垂体消失，鞍区内可见分隔状强化的囊状影，且常常可见颅底脑膜及邻近海绵窦强化[19-25]。

综上所述，磁共振成像技术具有无创伤、较高软组织分辨度等优点，并能很好地显示垂体囊性病变的部位、形态及组织学特征，目前随着神经系统影像学及显微手术技术及设备的不断改善与提高，熟悉各种垂体囊性病变的MRI特征及临床表现，能较大程度的在术前做出定性诊断，对临床手术治疗有一定指导意义。

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