术中自体血液回收临床观察

贺方坤 徐华会 赵丽莎 陈金明

【摘 要】目的：观察回收式自体血回输应用于外科手术的临床效果.方法：回顾分析我院一年来216例病人，采用术中回收式自体血液回输，观察病人失血量、血液回收量、术后引流量以及输血反应的情况。结果：回收清洗后红细胞形态正常率为88.4%。红细胞压积可达38.3%～56.7%。骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；妇产科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml，普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神经外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml，。手术前后各组间血红蛋白浓度无组统计学差异，老年组术后血红蛋白有下降趋势。白蛋白手术前后老年组明显低于中青年组（P〈0.001），老年组术后肺部并发症新增人数显著增加。结论：术中自体血液回输可以减缓解血源紧张，可产生巨大的经济效果和社会效益，应值得向基层医院临床推广。

【关键词】自体血回输；外科手术；异体输血；输血并发症

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）01-0-01

异体输血面临主要风险是与输血相关病毒感染风险和非感染风险，而非感染性风险较感染风险更高，且致死率高。据统计，非感染性风险占输血致死性并发症的87%～100%[1]。自体血液回收具有救治及时，节约血源，降低异体输血的感染，免疫及输血反应等优点，在临床手术中广泛应用并成为异体输血的重要替代手段。日益被关注，但自体输血实施过程中存在潜在风险。本研究回顾分析我院近一年来术中自体血液回收的外科手术216例，统计患者输血前后的生理情况及并发症，旨在探索自体血液回收的临床实用价值，以便为今后我院临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：急、慢失血量大于400～600ml、无自体输血禁忌症，需要常规备血的无菌手术。排除标准：血液受各种病源体及化学物品污染时，如：含恶性肿瘤细胞、胃肠道内容物、外用消毒液和止血药、结核性手术等、羊水及胎儿红细胞等。共216例患者，男114例，女102例，年龄17-87岁（51.17±16.67），其中65岁以上老年人81例。关节置换术24例，腰椎骨折复位及减压融合术14例，骨盆骨折内固定术17例，股骨骨折复内固定术39例，肱骨骨折内固定术8例.外伤性脾破裂脾切除术32例，外伤性肠系膜破裂18例，外伤性肝破裂4例，异位妊娠破裂出血30例，开颅血肿清除术30例。

1.2 操作方法

1.2.1 常规操作方法 配置肝素0.9%氯化钠溶液（500ml0.9%氯化钠溶液+肝素12500U），安装储血器，连接负压吸引管路，预充肝素0.9%氯化钠溶液150～200ml后收集血液，.预充回收系统后用肝素生理盐水抗凝，滴速与回收血液量为1：5，即每100ml血液滴注15-20ml肝素生理盐水为宜。待储血器中有400ml以上血液时，确认无污染时，开始安装离心杯及连接耗材，打开机器电源，按下“继续”键，机器自检，确认离心杯及各管路连接正确后按下“进血、清涤、排空”等步骤获得可回输血液，每杯进血400-500ml，视手术种类洗涤生理盐水1000-1500ml，三方核查无误后将洗涤红细胞回输病人。按“回收—处理—回输”的程序连续进行，最后打印统计表单收集数据。

1.3 麻醉监测

1.3.1 所有病人常规ECG、HR、SPO2、有创动脉血压监测、中心静脉压监测，呼气末二氧化碳浓度（PET-CO2）监测。

1.3.2 记录手术中失血量，回收血液量、回输血量、术后引流量、输血反应、异体血液输注量。手术前后肝肾功能、电解质、凝血项、术后连续1周监测血常及全身并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件分析，数据以均数 表示，计量资料配对 检验，以 为差异有统计学意义。

2 结果

216例患者2例股骨粗隆骨折手术因回收血量不足200ml，未予洗涤回输。其余214例手术成功洗涤回输，随机抽取10分标本送镜检，发现洗涤前血液中存在有破坏、绉缩红细胞。经洗涤、分离后获得形态完好红细胞，如图1，2所示清洗后红细胞形态正常率为88.4%。红细胞压积可达38.3%～56.7%。

骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；妇产科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml；普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神经外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml。失血量各組间比较，普外科组最大，其次，神经外科和妇产科组，骨科组失血量最少（P〈0.001），骨科回收率最低（P<0.001），但均可达到50%以上（表1）。骨科组回输率最高，其次为神经外科。手术前后各组间血红蛋白浓度无组统计学差异，老年组术后血红蛋白有下降趋势。白蛋白手术前后老年组明显低于中青年组（P〈0.001），各组术后第一天、第三天有下降趋势，老年组尤为明显（P〈0.001），青中年组七天后开始回升。老年组术后肺部并发症新增人数显著增加。

3 讨论

本文回顾分析了我院216例术中自体血液回收病例，统计患者输血前后的生理情况及并发症，经洗涤分离后红细胞形态正常率可达到88.4%（图1），明显优于库存红细胞。红细胞压积可达到38.3%以上。病人手术前后血红蛋白浓度各组间无明显差异（P>0.05），但老年组明显低于非老年组，与老年组术前血红蛋白浓度偏低有关。本组数据显示，自体血液回收患者术后血红蛋白有一降低过程，可能与洗涤红细胞寿命有关。血液回收可在一定程度上损害红细胞的免疫功能，但术中回收红细胞的免疫功能优于库存2周的异体红细胞。回输的红细胞活性较好，无论是双凹圆盘状的物理形态，还是2，3-DPG含量、ATP含量各携氧能力均高于同种异体血[3][4]。自体血回收过程中负压可对红细胞产生剪应力损伤，引起溶血，降低吸引负压，明显降低溶血发生率[5]。研究认为吸引负压控制在150mmHg左右，使用较粗口径吸引管道，可降低回收红细胞的机械破坏程度。自体血回收一般采用生理盐水进行清洗，但输入体内可能导致高氯性代谢性酸中毒，而用复方乳酸钠液清洗可减轻或避免上述并发症。新近研究认为，采用复方电解质注射液洗涤回收红细胞更有利于酸碱平衡，可防止血乳酸水平升高，改善红细胞携氧能力[6]。

本组资料发现，失血量大于3000ml组病人术后第一天凝血酶原时间延长，第三天后无差异，失血在3000ml以下患者术后凝血血酶原时间手术前后差异不明显。因自体血回输量与失血量成正比，故回输量大时凝血功能可能发生改变.至于自体血回输量的安全范围，目前尚无统一标准，有学者认为在1000-3000m[2，3]。自体血液洗涤红细胞过程中会丢失大量凝血因子及血小板，血浆蛋白。体内凝血因子不低于30%，则基本能够维持凝血功能[4]。一次出血量小于3000ml，体内的凝血因子只要存在正常值的20%就足以维持正常的凝血功能[2]。当回输量小于1500ml时，对机体凝血功能影响不大，当回输量达到1500-2000ml时，凝血时间延长，但24小时后可自行恢复，当回输量大于2000ml可出现明显凝血功能障碍，自身难以恢复，应严密监测凝血功，同时需补充新鲜冰冻血浆甚至补充血小板和凝血因子以免发生凝血障碍[7]。对于术前凝血功能异常，或肝肾功能不全患者以及基础体重较轻的患者，即使回输量不大，都应严密监测凝血功能，及时补充凝血因子。

肝肾功能方面，本组病例发现术后蛋白明显下降，以老年患者为甚，考虑为洗涤红细胞时清除了血浆造成白蛋白丢失，老年患者肝脏合成功能降低，因而下降明显，恢复慢，甚至需要补充外源性白蛋白。直接胆红素、总胆红素和肌酐无明显变化（P>0.05），肝功酶类：如AST、ALT变化不大，均在正常范围。说明自体输血对非营养代谢及肝功能影响不大。

在术后并发症方面，本组资料显示，肺部并发症发病率表现为65岁以上老年组明显高于65岁以下年龄组（P〈0.001），与患者术前合并症、年龄及白蛋白有关，低蛋白组肺部并发症明显高于正常组（P〈0.001）。另外，肺部并发症早期与麻醉方式有关，全身麻醉组早期肺部并发症明显高于椎管内麻醉组，但远期肺部并发症无差异。Posacioglu等[8]在一项回顾性研究中发现，韩志强等[9]认为在大出血手术患者进行自体血回输可引起肺损伤，而使用白细胞滤器滤除白细胞可减轻对肺的损伤。

苏丽红等[10]观察了40例骨科手术中自体血标本，发现2份肉眼可见脂肪层，5份标本可见镜下脂肪滴，阳性率高达17.5%，认为在骨科手术，特别是长骨手术中应用自体血回输存在脂肪栓塞的危险。目前的血液回收机可能会造成洗涤过程中肝肾功能指标异常，譬如ALP、肌酐、尿酸的少量流失，所以改良血液回收机的洗涤滤过系统和清洗媒介及洗涤技术工艺也不失为一种技术上的处理方法，有待进一步研究。自体回输操作时，应严格遵守血液回输的条件，污染的血液不能回输，如肿瘤、感染、伤口清创、积血在体内超过6h等血液不能回输.术中回输血时应慎用可吸收性止血纱布、明胶海绵等可能会导致血栓甚至死亡危险的止血材料，肝肾功能不全者亦须慎用。

综上所述，术中自体血液回输可减少病人在术后并发症的，对肝肾功能、凝血功能影响较小，输血反应少，比异体输血效果更好，可缓解血源紧张，具有良好的经济和社会效益，应进一步向基层医院临床推广，但是，为了尽量避免输血并发症的发生，应当严格遵循操作规程。

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