晚期肿瘤伤口管理的研究进展

刘晓惠 赵洁 郗然 姚文静 赵玉姣 陈小冬 金琳

【摘 要】晚期肿瘤伤口是一种复杂的、无法愈合的伤口。随着安宁疗护的不断发展，在护理晚期肿瘤伤口的患者时，缓解症状、减轻痛苦、提供舒适为主要目的。本文就晚期肿瘤伤口最常见的症状管理进行综述，为临床晚期肿瘤伤口护理提供参考。

【关键词】晚期肿瘤伤口；管理；进展

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）01-0-01

肿瘤伤口（mallignant wound or malignant fungating wound）是指由于原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后导致的开放性和/或有渗出的恶性皮肤溃烂，表现为腔洞、皮肤表面开放性伤口、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节。肿瘤伤口多呈蕈状或菜花状，或呈溃疡型，进一步可发展为瘘或瘘管[1]。临床上癌性伤口的发生率5%一10%，其中62%发生在乳腺癌，头面部肿瘤24%，腹股泖生殖系统肿瘤3%，背部肿瘤3%，其他8%[2]。癌性伤口常见的相关症状有大量渗液、恶臭、出血、疼痛、周围皮肤受损[3]，伴随其出现的一系列生理、心理和社会方面的问题对病人、家属以及护理人员都是一个不小的挑战[4-5]。1995年英国动物生理学家Winter提出“伤口湿性愈合学说”[6]，为现代湿润创面处理奠定了理论基础。湿性愈合疗法指以湿性愈合理论为指导的伤口换药方法，湿性愈合疗法在各种创面的治疗及管理中得以应用并取得了很好的疗效[7-9]，而对于有效的癌性伤口管理方法尚未进一步研究。为了维护晚期肿瘤患者尊严，最大程度提高其生活质量，肿瘤伤口的治疗与护理管理越来越受到医护人员的关注。

1 常见的相关症状

1.1 恶臭及感染 晚期肿瘤患者生命即将走到终点，身体各种生理功能已衰退，容易感染炎症。癌性伤口的臭味主要是坏死组织、组织降解腐败的渗出物、细菌定植和感染以及浸透渗液的敷料有关。2011 年，台湾的一项恶性肿瘤伤口患者症状负担与生活质量的研究[10]表明恶臭与患者的生活质量成明显

的负相关，是患者生活质量的影响因素。为了减少气味的产生，患者每天须频繁地清洗伤口和更换敷料，增加了他们的生活负担，减少了外出的时间，因此大多数患者待在家中，不参与社会活动，与社会隔离[11]。

1.2 大量渗液 渗液的产生主要是由于癌性伤口内微血管与淋巴管受侵犯，肿瘤细胞可以分泌血管通透性因子，血管通透性增加，引起血浆蛋白和纤维素渗出，同时伤口感染产生炎症反应，分泌组织胺导致血管扩张，血管通透性增加，此外细菌蛋白酵素分解坏死组织也容易致渗液增加[12]。大量的渗液渗透敷料，污染患者衣物，患者和护理人员很难管理，给患者和家属造成心理压力。

1.3 出血 出血是癌症伤口的常见问题，主要原因是由于恶性肿瘤细胞侵蚀至毛细血管或主要血管[13]，或因癌症造成血小板功能低下，在移除旧敷料时损坏到脆弱的组织而造成出血。带给患者及家属难以忍受的痛苦。

1.4 疼痛 疼痛是困扰癌症病人的主要症状[14]，肿瘤细胞压迫神经末梢和侵蚀血管会使癌性伤口产生疼痛。伤口的疼痛程度取决于伤口的部位，侵犯组织的深度和破坏程度，有无神经侵犯，暴露神经末梢中存在的活性组织的比例，以及病人对疼痛的忍耐度和镇痛剂的使用[15]。换药揭除敷料及冲洗伤口操作会造成患者疼痛或疼痛加剧。

1.5 社会心理问题 晚期肿瘤伤口的恶臭、大量渗液、出血及疼痛等使患者的身心饱受折磨。多数患者感到很窘迫，不敢、不愿与人接触，认为自己的生活就是不停地更换辅料。自我形象的紊乱、孤独、自卑、恐惧、频临死亡的复杂心情，以及源于社会家庭的压力均是导致患者心理问题的重要原因。

2 管理措施

肿瘤伤口患者治疗的目标是缓解疾病所带来的痛苦，改善生活质量，尽可能在剩余短暂的日子里有尊严的活着。对于临终患者来言，舒适可能比治愈疾病更被期待[16]。

2.1 评估

护士在处理伤口时应以病人为中心，进行系统全面的评估，根据患者的伤口部位、大小、深度和形状；渗出液的量和性状，是否有恶臭及其程度；组织外露的类型；感染的体征和症状；疼痛的病史和类型；伤口周围皮肤情况；出血情况等相关的症状，及患者的疾病的整体情况、心理、社会和经济状况，确定伤口护理需求，选择合适治疗方案。

2.2 症状管理措施

2.2.1 控制恶臭及感染

2.2.1.1 全身或局部使用抗生素可以减少细菌定植和臭味。有研究[17-19]报道，局部使用甲硝唑、美盐和银离子敷料可有效抑制和杀灭病原微生物，减少脓性分泌物，从而减轻臭味。

2.2.1.2 选用活性炭纤维敷料 卫牧娟等[20]的一项体外抗菌实验中，将其与纳米银敷料、碳纤维敷料和普通敷料對大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌的抑菌效果进行比较，结果发现纳米银- 活性炭纤维敷料的抑菌圈和抑菌率最大。

2.2.1.3 碘制剂冲洗伤口和碘制剂纱布覆盖伤口，可以杀灭病原微生物。

2.2.1.4 腐烂的坏死组织产生的恶臭也可清创，机械性清创可引起疼痛和出血，不建议使用，临床上一般简单的伤口清洗可清除或去除部分松散的坏死组织，其余可选自溶性清创生物酶清创，如水凝胶敷料。

2.2.2 减少渗液

用吸湿性敷料调整伤口湿度，维持伤口渗液平衡[21]。①渗液量少：使用吸收能力较少的敷料，防止创面过干，如选择水胶体和超薄泡沫敷料等[22]。②中等或大量渗液：使用高吸收渗液量敷料，避免过多渗液浸渍伤口或伤口周围皮肤，选择藻酸盐敷料、泡沫敷料或亲水纤维敷料等[23]。在选用新型敷料的同时也适当配合使用纱布或棉垫以减低换药成本。③高渗出性瘘管：采用造口袋或伤口引流袋进行渗液收集。敷料根据伤口渗液量和臭味情况进行更换，一般每1—3d更换1次[24]。

2.2.3 控制出血

2.2.3.1 避免换药出血尤渺宁等[25]在湿性愈合疗法联合化疗在乳腺癌癌性伤口管理中研究：①保持溃疡面适宜的湿度，防止敷料与创面粘连，移除敷料时出血。②对于易出血创面，选择冲洗的方式清洁创面。③当伤口有少量出血时，采用干棉球压迫止血，也可采用藻酸盐敷料进行局部止血，它刺激血小板粘着/凝集和释放钙离子诱导血小板活化参与伤口止血过程，可达到有效的止血效果[26-28]。

2.2.3.2 硝酸银棒剂进行局部止血，可吸收性止血材料如：止血海棉压迫止血。

2.2.4 减轻疼痛

伤口处理过程中采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者疼痛程度。减少伤口侵入神经末梢引发的疼痛，可根据三阶梯止疼方案给药。用温盐水冲洗，避免用纱布拭子擦洗减轻疼痛[29-30]。在更换敷料过程中，选用防粘连敷料与创面接触，以减少敷料粘连伤口引发疼痛，保持伤口处于一个湿性的环境，减少敷料的粘连，并保护裸露的神經末梢，减少疼痛的产生[31]。

2.2.5 伤口周围皮肤管理

用吸水性更强的敷料或含有氧化锌的糊剂皮肤保护膜保护伤口周围皮肤；揭除敷料时动作轻柔以免损伤皮肤。外观敷料覆盖包扎良好，保证患者能出门能社交。

2.2.6 心理慰藉

将患者作为一个整体的人来对待，而不是仅仅关注伤口的管理。晚期肿瘤伤口会给患者带来身体、心理、社会一系列的问题，多层面、全方位的评估是提供专业照护的基础[32]。有的患者存在自我形象紊乱和自卑心理，主要因大量渗液、明显恶臭和面部溃疡为诱因；有的患者存在负罪感，主要由于病程长、医疗费用高，给患者家庭带来了沉重的经济负担；还有的患者意志消沉，有自杀倾向，主要由于恶性肿瘤广泛转移所致的全身疼痛及癌性溃疡带来的苦楚，使患者感到无法承受，想结束生命，摆脱病痛。因此，及时了解患者心理的动态变化，予针对性疏导负性情绪，并取得家属的配合[33-36]。“认为会持续疼痛”的信念与目前疼痛程度呈正相关，因此，鼓励患者家属触摸其身体、暗示疼痛已缓解，结果发现，患者均感到较前舒适，不再怀疑家属厌恶自己的身体，增加了活下去的信心和勇气。

3 讨论

晚期肿瘤伤口的特点是恶臭、感染，容易产生大量渗液、出血及疼痛等，但每个伤口的特点都各不相同，随着专科护理不断发展，护理人员要做好伤口评估，针对不同特点的伤口采用不同的处理方法，提供针对性的个体化护理管理对策，让患者感受到更多的爱，以减轻症状和伤口的管理为目的，提高患者的生活质量。

新型敷料的使用，对管理晚期肿瘤伤口起到很好的效果，但晚期肿瘤患者已花费了很高的医疗费用，加上肿瘤伤口是无法愈合的，尤其是伤口因其特点必须使用大量的敷料及增加更换次数，更增加了患者的医疗费用。选择处理方法时，一定要向患者及家属沟通，并根据患者的经济情况选择合适的敷料，既节省了患者的费用，也达到了良好的效果。

肿瘤伤口是一种难以愈合的伤口。由于病程长，医疗资源等问题，患者不能够长期住院治疗，需要培养社区的专科护理人员。同时开展伤口居家护理模式：首先护士换药，照顾者观摩；其次照顾者换药，护士指导，直至照顾者掌握相关护理技能，以利于居家肿瘤伤口管理的延续性，确保患者的生活质量。

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