PDCA护理模式在宫颈癌晚期患者PICC置管中的应用

刘水霞 刘红 蒋远静

【摘 要】目的：对循环质量管理（plan-do-check-action，PDCA）护理模式在宫颈癌晚期患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管及护理过程中的效果进行评价分析。方法：选取2014年—2015年在第三军医大学大坪医院进行PICC置管，并应用PDCA护理模式进行护理管理的宫颈癌晚期患者50例作为观察组，选取作2013-2014年该院行PICC置管，行PICC常规护理管理的宫颈癌晚期患者49例为对照组，观察并统计两组患者PICC置管一次成功率，相关并发症发生情况，导管留置时间以及患者的满意度。结果：观察组PICC置管一次成功率为96.00%，对照组PICC置管一次成功率为75.51%；观察组相关并发症发生率为12.00%， 对照组相关并发症发生率为38.78%；观察组留置时间为136.06±14.58天， 对照组为112.16±15.62天；观察组满意率为90.00%， 对照组满意率为71.43%，上述各项比较差异均具有统计学意义 P<0.05。结论：在宫颈癌晚期患者PICC置管过程中的应用PDCA护理模式能显著提高穿刺成功率，减少PICC置管过程中的相关并发症，延长PICC置管时间，提高患者的满意度。

【关键词】PDCA，护理，PICC置管， 宫颈癌

Abstract：Objective To evaluate the effect of PDCA model in PICC catheter nursing for patients with late cervical cancer. Methods 50 patients with late cervical cancer accepted PICC from 2014 to 2015 in Daping Hospital of Chongqing， were treated with PDCA model nursing， as experimental group； another 49 cases with late cervical cancer accepted PICC from 2013 to 2014， were treated with routine nursing， as control group. Success rate for the first time puncture and occurrence rate of complications as well as the keeping time of catheter in two groups were observed； satisfaction rate of nursing were carried out after nursing. Results In experimental group， success rate for the first time puncture was 96.00%，and in control group it was 75.51%. In experimental group， the complication rate was 12.00% ，and in control group the complication rate was 38.78%. In experimental group ， the keeping time of catheter was 136.06±14.58 days， and in control group the keeping time of catheter was 112.16±15.62 days. The satisfaction rate of experimental group was 90.00%， and the control group was 80.9%.All of the above were compared， the differences were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion PDCA model applied in the PICC catheter nursing of patients with late cervical cancer can significantly improve the success rate of the first puncture ， reduce the patients' catheter complications， increase the keeping time of catheter ，at the same time patients' satisfaction rate was higher than usual.

Key words：PDCA model； nursing； PICC catheter；

【中圖分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）01-0-01

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，发病率居女性生殖器官肿瘤的首位，且呈年轻化及上升趋势[1]。由于晚期宫颈癌失去了最佳手术切除时机，故需进行多疗程化疗，目前临床上多采取经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的方法进行化疗给药。PICC是利用导管对外周手臂的静脉进行穿刺，导管可直达靠近心脏的大静脉的一种导管置入方法。利用这种方法可避免化疗药物与外周静脉的直接接触，加之大静脉的血流速度较快，可以迅速稀释化疗药物，防止药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎等并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量[2-3]。自20世纪80年代以来，PICC置管在患者中的应用越来越广泛，主要用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗[4-5]，相对于传统的穿刺输液， PICC能避免反复穿刺给患者带来的不良后果， 具有留置时间长， 置管成功率高， 安全有效的优点[6]，是一种方便可靠和科学的静脉通路。但是PICC是经皮外静脉插管，对初学者及临床经验较少者操作和护理难度较大，其常见问题及并发症比较多[7-9]，如处理不当，甚至会发生严重后果，为此我们近年来尝试采用PDCA护理模式来贯穿PICC置管护理的全过程，已初见成效，现简介如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年～2015年在第三军医大学大坪医院进行PICC置管的宫颈癌晚期患者50例作为实验组，年龄20 ～83岁，平均44.7±19.2 岁。另外选取作2013～2014年该院行PICC置管的宫颈癌晚期患者49例作为对照组，对照组年龄21～86岁，平均46.3±18.4岁。两组患者在性别、年龄、治疗方式等一般资料方面相比差异无统计学意义， P>0.05具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

穿刺前对患者进行PICC置管的常规教育，详细说明PICC置管的优势，穿刺方法以及穿刺过程可能发生的不适，导管留置过程可能发生的并发症等，以减少患者的心理抵触情绪及因过分紧张引起的生理反应。穿刺当日嘱患者减少待穿刺部位所在肢体的活动，每3天进行一次换药，检查穿刺静脉有无红肿，疼痛渗漏等，严密观察导管的通畅情况。每次静脉输液前后采用预充式冲洗液进行冲封管。若出现异常情况，立即联系主治医师，迅速采取有效措施进行处理。

1.2.2 实验组

应用PDCA护理模式进行护理（1）计划（Plan）：通过查阅文献[10-15]，案例回顾，集体讨论，个人自学等方式对PICC 置管的操作和护理进行系统的学习，主要包括PICC置管的详细步骤，置管中可能出现的情况，置管后相关并发症（堵塞、脱管、渗漏、感染等）的发生情况，患者的不适症状及心理压力等，同时制定出相应的对策。由PICC置管专科护士进行组织学习，要求所有参与PICC置管的人员参加。（2）实施（Do）计划制定后按计划在PICC操作前对患者进行相关知识教育，按学习内容正确进行PICC置管操作，输液结束后应采用预充式冲洗液进行冲封管，防止导管内有栓子形成和导管的堵塞；每天应定时对患者的穿刺点及穿刺静脉有无红肿、疼痛、渗液情况进行检查；每周应定时对穿刺点进行消毒，并更换固定敷贴。出现问题及时按计划方案处理。（3）检查（Check）由经验丰富的PICC置管专科护士检查组，对护理过程进行定期检查，评估护理质量，总结护理经验。检查出问题应立即分析原因，并制定出相应的对策。（4）处理（Action） 階段性的对护理结果进行评估，对执行较好的护理人员进行鼓励和奖赏，对检查出来的问题按照上一步骤制定的对策进行妥善处理。在此基础上进一步完善护理计划，进入下一PDCA护理循环。

1.3 评价方法

1.3.1 PICC置管一次成功率：PICC置管一次成功率为各组首次穿刺并放置好导管的例数与总数的百分比。反复穿刺，出现出血、导管推进困难、导管松动等问题均视为穿刺失败。

1.3.2 PICC置管相关并发症发生率：PICC置管相关并发症发生率为各组置管后出现相关并发症例数之和与总例数的百分比。选取：导管堵塞、脱管、渗漏、感染（穿刺点感染、细菌性静脉炎、血管内导管相关感染）作为观察对象。

1.3.3 满意度评价：包括非常满意、满意和不满意三项，评价内容包括置管目的、主管护士、导管穿刺技术、日常巡视情况、医患沟通、情况处置、敷料使用、健康教育、护士服务态度、患者的心理状态共10项，每项得分10分，满分100分。得分85分及以上为非常满意，70～84分为满意，70分以下为不满意。满意率=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.4 统计方法

采用spss19软件进行数据处理。计数资料以率表示，采用检验，计量资料数据以均数±标准差（）表示，行t检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC置管一次成功率：

观察组PICC置管一次成功率为96.00%，对照组PICC置管一次成功率为75.51%，两组患者PICC置管一次成功率比较，观察组成功率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。

2.2 相关并发症的发生率：

观察组相关并发症发生率为12.00%，对照组相关并发症发生率为38.78%，两组患者置管后相关并发症比较，观察组发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。

2.3 PICC导管留置时间：

观察组留置时间为136.06±14.58天， 对照组为112.16±15.62天，两组患者PICC导管留置时间比较，观察组留置时间高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。

2.4 两组患者的满意度：

观察组满意率为90.00%，对照组满意率为71.43%，两组患者的满意度比较，观察组满意率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

由于PICC的一系列优点，现已广泛应用于临床，尤其适用于需要长期静脉输液、 肿瘤化疗、 肠外营养的老年患者，因此也是肿瘤科常用治疗手段之一。但是由于穿刺具有一定的难度， 常因各种原因而致置管失败；同时PICC属于一种有创侵入性操作，一旦由于操作不当等原因，就会造成一些相关的并发症的出现。如何最有效的提高PICC置管的质量，使其最大限度的发挥功效，让患者和家属满意，是我们需要关注的一大问题。PDCA又称戴明循环， 内容包括发现与分析问题原因，制定改进计划采取措施，结果分析与处理，整个过程注重环节质量，是护理质量管理的有效方法，包括了预见性护理及循证护理的全部内容，是一种较为科学的护理管理过程[16]。近年来许多医院将PDCA模式应用于临床，晚期宫颈癌患者需要大量的化疗，且心理承受能力差[17]，为此我们根据本科情况，将PDCA模式应用于晚期宫颈癌患者PICC置管治疗所进行的护理当中。从此次研究的结果来看，确实收到了良好的效果，这主要归功于PDCA的循环模式，我们通过PDCA模式发现了许多问题，都尽可能的一一加以解决，例如我们发现造成穿刺失败的最主要原因是由于穿刺技术不熟练所致，因此我们对操作人员进行了PICC专科护士培训，使用B超引导下赛丁格技术；感染发生率高主要是由于无菌操作不严格，血栓形成，导管和接口处反复操作等原因造成，因此我们相应的加强了无菌操作培训，选择合适的消毒溶液和消毒法，经常查看导管位置，避免反复操作导管和接口，从而有效的避免了感染的发生，也减少了不必要的拔管。与患者和家属的有效沟通亦是非常重要的一个方面，这不仅仅是提高了患者的满意度，对患者置管期间的生活方面的教育和注意事项的提醒，也能有效避免置管相关并发症发生的几率，这既能极大降低不必要的护理工作量，提高了工作效率，又能从另一方面促进患者身心的恢复。值得一提的是，随着技术的进步，出现了塞丁格技术和改良塞丁格技术，可在B超引导下置入PICC导管，极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，并且在一定程度上增加了患者的舒适度[18]。虽然新技术的出现带来了诸多好处，但是使用技术的主体是人，人为因素始终存在，因此在应用过程中仍然有必要进行有计划的实施，PDCA也绝不会过时。

总之，PDCA是一种非常有效的循环模式，在今后不断的应用中还必将取得更好的效果，因此值得运用并期待得到进一步的推广。

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