医保支付：医院管理绕不开的紧箍咒

我国单独组建国家医疗保障局，意味着医保管控格局将高度集权，标准将趋向规范和统一。

健康中国背景下，我国单独组建国家医疗保障局，将相关职能整合到这个全新的部门，不再由过去的国家卫生计生委和人社部管理，笔者以为，这意味着医保管控格局将高度集权，标准将趋向规范和统一。

我国的城乡居民基本医疗保障的各种不均衡现象也将面临系统的一体化解决，三保合一、跨省结算、全面推进按病种付费的支付变革，必将给公立医院内部管理机制带来更深刻和实质性的变革。

从关注收入结构转向病种结构

很多医院管理者认为，从调整收入结构入手，来提高医院财务水平是日常管理的重要手段之一，由此产生了一系列管理中常见的缺陷类指标：如药占比、耗材比等。人们常规性地认为，降低药占比或耗材比就可以有效提高收入含金量。然而，在实际的管理运营过程中，药占比的降低并没有提高医院收入的含金量，反而提高了患者的均次费用，从而带来医保扣款或拒付后的财务亏损，统称为“政策性亏损”。

因而，新医保支付时代拉开帷幕后，医院就需要把运营从简单的收入结构视角转移到病种结构视角，从科室收支结余视角转移到病种结余视角。按病种付费的前提条件是如何有效基于病种以指南为引导建立规范路径，再通过路径规范病种诊疗过程中的项目，定义诊断标准，治愈或退出标准；从而就可以有效关注到每个病种的收支结构和收支结余率，然后再从医院各科中找出兼具社会效益和经营效益的病种，建立基于病种的诊疗规范、运营模式和服务体系。

更重要的是，医院还要建立以病种为基础的产品思维，从战略的视角来定义未来医院的学科能力和发展规划时，其立足点一定是建立在病种的选择上，医院要找出兼具社会效益和经济效益的病种作为发展突破力量，将体现技术水平的标杆病种作为技术旗帜，更要基于大基数的常见病种实现“基本质量可控，略有盈余，避免亏损”的管理思路，然后基于病种诊治能力所要求的水平，规划和预算需要完成哪些软性和硬性资源的配置。

收入提成或项目提成式的激励陷阱

用收支结余提成法或项目提成激励法虽简单粗暴，但被大家认为行之有效，不管“九不准”和各种政策多严厉，但仍然无法让大家义无反顾地弃之蔽履。尤其是其中对于检查项目的变项计分提成法。很多医院管理者们的第一反应是，只有设置检查项目提成才能更好地调动医生的积极性，否则将导致检查收入下降。

全面强势推进按病种支付后，医院管理必须遵循的逻辑是激励医生建立有效的病种路径规范，推动医生在限定的路径中完成医疗行为，从而实现质量、效益的平衡。任何单项激励的行为都将带来病种收入的负增长，甚至亏损。关注检查项目在路径内的合理性将取代单一检查收入的增长。因而，以收入或以项目计提方法来设计激励制度，显然南辕北辙。

病种付费如何避免医疗过度到不足的风险？

有质量地按病种付费的前提条件是建立路径标准，而建立路径标准又不能依赖行政命令式地强制执行，靠简单直接的行政命令式的管理模式来管理临床，只能带来管理的异形，临床医生从专业角度发出的置疑很容易形成管理的反制力。

反制力的另一种表现可能因积极性不足而带来临床不作为，这其实也一直是医院管理者不愿意放弃以收入或项目提成法来激励医生的主要原因。

因而，从临床的视角，自下而上建立基于路径规范的日常学科管理、临床带教、质量控制的规范体系应是医院管理者在临床治理过程中要形成关注和考核的管理基本功。同时，医院一方面要做好：以科室为基础形成的各科病种规范和医保要求的路径要建立对比和沟通优化机制；另一方面要有效建立院内的Peer Review模式，把医院的学术委员会落实到标准的建立、讨论和优化上来，更重要的是建立一套院内专家委员会的评审制度和医生的“临床能力信用制度”，形成专业之间的牵制力及约束力，与行政管理形成有效互补，进而弥补行政管理在专业管理方面力度缺失的共性问题。

价值医疗推动病种付费的升级变革

按病种付费仍然是关注医疗全过程的付费模式，医保控费的最终目标是要建立各方利益相关者之间的利益平衡，而其中最重要的平衡是建立医生与患者之间费用和质量的平衡。而能衡量平衡标准的核心目标则是基于医疗结果而体现的患者价值。离开这个目标，一切将变得毫无意义。

站在医疗结果的视角，去评估医疗全过程，评估医疗手段应用的合理性，在医疗结果和患者的期望之间建立共同的沟通渠道，同时，让患者参与进来，建立基于以病种为中心的诊疗、康复、预后跟踪管理闭环流程，从而形成患者对医疗的信任和粘性，建立口碑并赢得更多患者。

以价值为导向的医疗，其前提必然是责任制的建立，然而，医疗的复杂性导致疗效评估难以量化，无法量化评估则无法建立责任制度，由此，实现价值医疗的按结果付费的逻辑，必然还有很长的路要走。但其实从医院运营管理的视角来看价值医疗，它能有效地构建起最短半径的医院获客渠道，并且形成成本、质量、效率、效益持续优化的稳定的运营体系，进而推进医院发展的良性循环。