筑实急诊前哨堡垒

疑难病房犹如堡垒，力促中南大学湘雅二院畅通患者流，推动急诊学科发展以及诊疗体系更加完善。

中外医疗剧，急诊都是最为热门的主题，生死时速与千钧一发，医疗行为的惊心动魄在这里有着最为集中的体现。急诊作为学科，基于其一系列特点，长期面临人才流失、“急诊不急”、患者滞留等普遍存在的瓶颈，引得行业强烈关注。

中南大学湘雅二院（以下简称“湘雅二院”）于2013年依托急诊病房建立了国内首个急诊医学科疑难病房，同年成立了中南大学急诊医学及疑难疾病研究所。

截至2017年底，疑难病房已收治了近千例疑难患者，诊治成功率日渐攀升，急诊相关学科建设成果丰硕。系列工作机制的健全，使得患者、急诊科及其他科室、医院各方受益，疑难病房的设立实为急诊创新担当之举。

聚焦疑难 畅通患者流

湘雅二院急诊科副主任张宏亮向《中国医院院长》介绍，医院每年诊治急诊患者15万人次左右，以2016年为例，急诊患者150287人次，其中需要抢救的急危重症患者4702人，占3.1%，需要留院观察者15740人，占10.5%；其余约85%为普通急诊患者或非急诊患者。

显然，湘雅二院也存在“急诊不急”的专业通病。但张宏亮介绍，这85%的患者中包含了一部分由于病情复杂、诊断和治疗存在困难，难以及时收住相应科室的患者，他们在急诊科平均滞留时间普遍在7～20天。

于是，这类疑难患者的存在加剧了急诊抢救区、留观区的“压床”现象，影响了真正的急危重症患者的抢救，分散了急诊科医护人员的精力。设立急诊疑难病房，对这类患者开展有针对性的诊疗，是为化解之策。

事实上，以向旭东主任为首的湘雅二院急诊科团队在2014年也进行了病房设立的可行性分析：首先，每年在急诊科滞留的疑难复杂患者达500多例，他们期待尽快明确诊断、得到及时有效治疗以及合理报销医药费；其次，医院急诊科建于1982年，硬件设施较为齐全，拥有教授5人、副教授4人、研究生导师9人，专业能力充足，且开设疑难病房有助于人才培养以及学科发展；最后，医院鼓励“以患者为中心”理念的贯彻与落实，对疑难病房的开设给予大力支持。以病房为基础设立中南大学急诊医学及疑难疾病研究所是为力证。

明确工作机制 嵌入诊疗体系

疑难病房的设立对急诊乃至全院诊疗体系而言，既有“雪中送炭”之意，也发挥着“锦上添花”之功。

现代医学将疑难病定义为难诊断难治疗的疾病，即某个时段，疾病的发病机制还没有完全清楚，疾病诊断缺少特异性，或诊断明确，但缺少针对性的治疗方案。王正国院士曾经这样界定：凡是大多数医务人员对诊治都感到相当困难的疾病，均可称之为疑难病。

这意味着，疑难病既关系到医院患者流的疏通，也为医院各学科、全体医务人员专业之所系。

如何不影响日常诊疗秩序，又让各专业力量可以有效参与，梳理疑难病房的诊疗规范与诊疗流程乃重中之重。

医院急诊团队根据以往滞留科室的疑难复杂疾病患者的情况，将疑难病病房收治标准设定为：1.已就诊两个以上专科或在1个专科3次以上就诊尚不明确诊断的疾病；2.已就诊两所或以上三级医院尚不能明确诊断的疾病；3.临床诊断相对明确，但诊治方案涉及多系统、多学科，尤其是治疗方案间存在相对矛盾的疾病；4.病程超过一个月诊断不够没明确或治疗效果不佳的疾病。

图1 浆膜腔积液患者诊治流程

建立疑难病人的诊治流程：1.疑难病人入住病房后由病室主管医生完善初步检查资料，6小时内病室负责教授查房，根据病情进一步明确诊疗计划，所有诊断方案争取48小时内完成；2.疑难病人资料完善后，72小时内科主任查房，进一步明确诊治方案；3.疑难病人住院期间病情发生变化时及时进行科内及科间会诊；4.一周内不能明确诊断者首先进行科内全体教授疑难病例讨论，经讨论后仍不能明确诊治方案的疾病申请全院大会诊。

病房设立半年之后，2014年一次疑难病例诊断就为科室在湖南全省乃至全国打响了品牌。

长沙市外患者符先生，以未明病因辗转就医未果，一个月后正式入住疑难病房治疗。经过数天详细采集患者病史特点并进行体格检查后，向旭东主任第一时间圈定“高度考虑中毒可能”。

随后，急诊科组织了科内会诊，把病人的诊断进一步圈定为重金属中毒可能性大，尤其是注意铊中毒。因“铊”中毒临床非常罕见，早期表现不典型，且多数患者铊接触时间及途径较为隐匿，误诊率较高。为进一步确定病因，急诊科立即申请全院大会诊。经消化内科、风湿免疫科、内分泌科、神经内科、神经外科、放射科多科专家参与的全院大会诊，同意急诊科“重金属中毒”的意见，尤其要注意“铊”中毒，这种罕见中毒疾病浮出水面。

真正的确诊，需要对尿和血里面的铊含量进行检测。由于该检测并非一般的医疗机构常规开展，医院通过多方协调，终于联系上了省职业病防治院。经检测，符先生尿铊高达4677.0μg/L，血铊312.1μg/L，尿铊高出正常含量近千倍。经再次全院会诊后，符先生得到了对症治疗，病情逐步好转，并于3月4日转到湖南省职业病防治院继续治疗。

相关报道——《确诊“铊”中毒赢得治疗时间》经本地媒体刊登后，为众多门户网站所转载，医院急诊科声名远扬。

学科凝练 硕果累累

五年下来，铊中毒、poems综合征、镰婴滴虫性肺炎等疑难罕见病例都在病房得到明确诊断与救治。在病例累积的同时，科室科研能力得到有效提升，向旭东教授在总结疑难病诊断经验的基础上，创立了“疑难病诊断三圈法”，在详细了解患者病史和检查资料的基础上，总结出2至3个关键词，根据每个关键词对应的可能疾病，按照直接责任器官系统、临近或关联器官系统、远隔器官系统对应的思路进行排查，根据相关疾病的重叠部分初步确定最可能的诊断，再进一步证实。

除实用的诊疗技术外，5年来，科室的创新中也不乏过硬的科研成果，包括成功申报2个国家自然基金、4个省自然基金项目，1个教育部基金项目，2个湖南省科技厅项目；编撰一本专著《疑难急症救治与病例分析》，成功申报1个实用新型专利。

经过不断的总结与积累，科室针对数量排名前列的疾病拟订了规范化的诊治流程（见图1）。同时针对前十位的疾病，组织了青年医务人员和住培学院进行学习培训，每周进行一次疑难病例讨论。这为青年急诊医生的成长提供了空间与平台。