院前联动院内的北京方案

2018-06-04

中国医院院长 2018年8期

解开急救与医院联动的死结，以急性心脑血管病抢救为切入点，北京顶层设计既配向导，又抽鞭子。

3月12日，一位摔伤的杨大爷，乘坐救护车在西安辗转两天求医无果。因身患肝硬化、喉癌等多种基础病，他被多家医院拒收，最终被西安红会医院接收，并完成关节置换手术。这一事件经由媒体报道，引发一片哗然。像杨大爷这样，因后方医院拒收，急救人员被迫载着患者进行二次转运的现象屡见不鲜。这种到地方后才知此路不通，无奈调头的做法，无疑会延误患者的救治时机。

自2017年12月以来，打通院前急救与后方医院联动的“任督”二脉，北京以急性心脑血管病救治为切入点，急救政策向深处发力。

联动阻力

当凶险的疾病突袭家庭成员，人们的常识是呼叫急救中心。按照常理，急救中心工作人员接诊后，应根据患者病情，将其转运至有对应接诊能力的医疗机构，越近越好。同时，将诊疗相关信息尽快交接给后方医院，以便其快速跟进救治。急救人员与后方医院联动，花费的时间越短，急救体系越高效。相反，如果转运的患者被后方医院拒收，说明两者联动面临障碍。

据工作于北京市一家紧急救援中心的急救医生刘明（化名）介绍，当前转运患者的一般流程是，急救人员接到患者后，如果是存在生命危险的急重症患者，急救人员通常会上报急救指挥中心，由指挥中心与后方医院取得联系，开通绿色通道实施抢救。如果对方表示没有接诊能力，指挥中心将联系其他医院。但如果患者生命体征平稳，没有生命危险，转往哪家医院，基本由急救医生与患者家属交流而定，而急救医生一般均会尊重家属意见。“平诊的患者，我们一般不会与后方医院联系。一些没有接诊能力的医院，事先也会通知到急救中心。”刘明说。

北京市心脑健康绿色通道APP院内推送页面。

在这种机制下，没有接诊能力的医院看似是被筛出来的，但实际上，转运被拒仍是常态。刘明向《中国医院院长》解释说，这主要可分为两种情形：第一，虽然医院表示没有能力接诊，急救人员也将医院实际情况告知了患者，但患者仍抱有侥幸心理想试试。其结果是，患者碰壁，急救人员也难免遭受后方急诊人员的不理解。“不是已经告诉你们没有能力接收吗？为什么还送来？”

第二种情形是，医院没有明确表示其无接诊能力，急救人员也没与后方医院联系，待和患者一起到达后，才被告知不具备接诊能力。医院给出的常见理由是做不了急诊手术，没有床位、没有设备……

这确实是很多后方医院面临的实际困难。由于人们偏爱到大医院就医的习惯，一些大医院尤其是急诊科超负荷运转，床位紧张、人员缺乏是常态。在这种情形下，为了最大程度利用现有资源，很多医院均进行了积极探索，如成立住院管理中心；破例允许加床；扩充急诊部，优化急诊分区和流程；为保障急重症患者优先抢救，明确其在各就诊环节走绿色通道。

不过，也有业内人士告诉《中国医院院长》，一些医院对院前急救送来的患者有“好恶”之别。

杨医生工作于北京一家知名三甲专科医院心内科。他以病情危重的心血管患者为例，有些患者是后方医院乐意要的，有的则不是。而这部分“不受待见”的患者正是容易被推诿的。

急救医生贾大成也有类似体会。自1983年入职北京急救站，至2005年从北京急救中心办理内退，他在急救领域深耕20余年。在他看来，公立医院对院前机构、患者的态度与公立医院的运行机制紧密相关。“没有奖金的时候，给谁送病人谁都不乐意，尤其是夜班，大家关系也很紧张。有了奖金之后，情况改善很多。一些相熟的医院工作人员甚至会给急救人员打招呼，把一些需要使用材料的患者留给他们”。根据1992年原卫生部发布的文件，医疗机构分配方式从平均主义，转为按劳分配、多劳多得。其中，明确提到绩效工资制。

北京式探索

如何甄别推诿与实情？如何引导患者从大医院分流？面对后方医院给出的诊疗实力不足、诊疗资源不足这两座影响“联动”的高山，北京对症治疗，从急性心血管疾病的抢救入手，开发机动急救体系联动的能量源。

根据2018年3月北京市卫生计生委120发布的数据，心血管病、脑血管病与外伤名列北京居民呼叫救护车原因的前三位。为提升急性心脑血管病救治能力，2017年12月12日，北京市卫生计生委发布《进一步提升急性心脑血管疾病医疗救治能力工作方案》（以下简称《方案》）。12月19日，在给各区卫生计生委、医疗机构相关负责人部署工作时，北京市卫生计生委副主任毛羽强调，提升心脑血管疾病治疗是优化北京市医疗急救网络的一项基础性工作。医院管理者要高度重视，切实履行主体责任。

北京这么多医疗机构，究竟哪些医院具备急性心梗、急性脑卒中的诊疗能力？为照亮院前急救对后方医院接诊能力盲区，根据《方案》，北京市进行了摸底：由市级层面的心血管介入质控中心、脑卒中质控中心对全市二、三级医院进行系统排查。根据排查结果和质控监测结果，两中心发布并定期更新医疗机构名单。

2017年12月14日，82家医院名单正式向社会公布。每个区有几家医院，每家医院具备哪方面的接诊实力，名单赫然昭示。记者发现，长期以来，人们根据医院名气、医院等级用经验判断接诊能力的方法并不靠谱。比如，同在西城区，名单显示中国医学科学院北京协和医院（西院）只有卒中溶栓能力，中国医学科学院阜外医院只有急性冠脉介入能力，而北京市健宫医院却两种能力均有。3月23日，在北京市卒中中心建设推进会上，北京市卫生计生委、北京市脑卒中质控中心发布最新版脑卒中急救地图，淘汰了4家不合格医院，新增了两家。

急救医生刘明表示，主管部门发布这样权威的名单非常有必要。他说：“如果院前急救能够提前预知后方医院都具备哪些急诊能力，有助于降低转运被拒的概率。”

刘明坦言，对于每一种具体的疾病，究竟哪些医院具备接诊能力，尚无行业标准或指导。在实际转运中，急救医生和调度人员只能依赖经验判断。

来源：北京市卫生计生委网站院内医务人员接诊急性脑卒中患者。

据2015年2月26日，中国裁判文书网发布的一例判决文书，北京一家急救中心就曾发生一起与转运瑕疵有关的医疗纠纷。急救人员将一位初步诊断为疑脑挫伤、昏迷的车祸患者就近送到了一家二甲医院。而对方医院则表示，其不具备神经外科手术能力。患者后被送至另外一家机构，终因抢救无效死亡。诉讼中，这家二甲医院是否应成为转运对象，成为医患双方控辩的焦点之一。患方认为，转运过程中，急救机构应事先与后方医院进行有效沟通，避免贻误抢救时机。而急救中心则表示，既然对方有神经外科专业，他们不可能事先调查该院的具体科室设置情况再转送。最终，法院从卫生主管部门、后方医院核实查明：这家医院虽然登记有神经外科专业，但不具备实施神经外科手术的技术、科室、设备条件。并以此认定急救机构在转运中延误救治时机，存在医疗过失。

根据北京市的方案设计，这样的无奈或可在未来急性心脑血管病的抢救中避免。除了事先有上级公布的接诊能力名单，为方便院前急救和后方医院的沟通，北京市还配套建设了信息共享平台——心脑绿色通道APP。

根据北京市相关文件要求，院前急救机构要利用“心脑绿色通道APP”向全市所有接诊急性心脑血管疾病患者的医疗机构推送急性心脑血管疾病患者。在救治转运过程中，院前医疗机构就要将急性心梗、急性脑卒中患者信息“告诉”要送达的医疗机构，使后方医院提前做好救治准备。APP院内推送页面如44页图1所示。

刘明表示，通过此平台的建设，一线急救医生与后方医院沟通或将变得更加便捷。他介绍，传统上，急救医生与后方医院交接患者信息，是在救护车抵达医院后。且危急重病患者，急救医生一般须与调度系统联系，由调度系统再联系医院。如果有APP直接与对方联系，便会减少一个环节。

如果有技术能力，双方沟通也顺畅，但后方医院面临实际困难，如无床位该怎么办？根据《北京市院前医疗急救服务条例》（以下简称《条例》），此问题应由院内首诊医生负责解决。《条例》第二十四条规定，院内医疗急救机构应当坚持首诊负责制，不得拒绝接收院前医疗急救机构转运的急、危、重患者。确因特殊情况需要转院治疗的，应当由首诊医生判断转运安全性，并联系接收医院，在保证患者安全的前提下转运至其他院内医疗急救机构。如违规，按第五十五条规定，将由市或者区卫生计生行政部门处1万元以上5万元以下罚款。