先兆流产保胎大法

文/邹世恩（复旦大学附属妇产科医院副主任医师） 编辑/丙丁

有不少女性朋友在怀孕后会出现阴道流血或伴有下腹隐痛等不适。在紧张、害怕之余，医院肯定要跑的，最好希望医生能开一堆保胎药，安全怀孕到足月。孕妇和家属的心情我们都能理解，但是大家需要理性看待先兆流产，合理保胎。

→ 先兆流产主要有三种“结局”

先兆流产是指28周前的宫内怀孕，出现少量阴道流血（不止红色才是出血，黑色、褐色的也算）、轻度下腹痛或者腰背酸痛等情况，宫口没有扩张。

先兆流产一般是可以缓解的。如果不能缓解，症状持续加重，最终将变成难免流产。所以，先兆流产也可能是难免流产的起始阶段。难免流产就是自然流产了，如何来鉴别先兆流产和自然流产，有时候只能交给时间。这就是先兆流产的两种最常见结局。

第三种结局，严格意义上不能算作先兆流产，只是这类情况的表现很像先兆流产。同样有停经后的阴道流血和下腹痛，但是经过检查，结果却是宫外孕或者葡萄胎等非正常妊娠。

宫外孕如果不及时治疗，有妊娠部位破裂大出血引起死亡的风险；葡萄胎及时清宫一般影响不大，但有部分可能会变成恶性的滋养细胞肿瘤，需要化疗。

从这个角度来说，先兆流产的患者来医院，必须先做一件事：排除宫外孕和葡萄胎！只有明确是宫内怀孕，才能保胎。

→ 想保住还得看病因

先兆流产的原因很多，超过一半可能是胚胎本身的问题，比如染色体异常，这种情况下保胎是没有意义的，最终会因为优胜略汰的规律而自然流产。

有一些原因，最好在怀孕之前就早早进行干预，比如子宫畸形、黏膜下肌瘤和免疫因素等，这些可能会引起复发性流产，如果等到怀孕了才去保胎，多数的结局还是失败。

还有一些原因，如果能在怀孕前干预最好。不过怀孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如内分泌问题（黄体功能不足、甲减、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宫颈机能不全等。

当然，早孕期的阴道流血或者下腹痛，可能只是一过性的，比如受精卵着床。这种情况，啥事都不用做，自己也会好。

→ 是时候公开保胎秘笈了

1.啥事不做、不管。放松心情，不要劳累，不吃药不打针，如果胚胎是好的，这么做也够了。只是没有人胆子这么大，中国医生的压力更大，不开药最后要是流产了怎么办？

2.虽说超过一半以上的流产原因是染色体问题，保胎没有意义。但是在先兆流产阶段，我们无法直接判断胚胎是否存在染色体问题，所以能保一个算一个。

3.早孕期经常会遇到B超查的胚囊小于实际停经时间的，我们不能轻易认定胚胎停育。这类情况可以给1～2周时间随访血HCG检查和B超，有先兆流产表现的，也可以同时保胎。

4.保胎最常用的是黄体酮，也是最得到认可的。如果确定是宫内妊娠，一旦出现先兆流产的表现，或有复发性流产史的，都可以选择使用黄体酮保胎。虽然国外的研究有不一致的意见，但是黄体酮对于复发性流产的保胎价值是比较肯定的，对先兆流产的保胎也有一些价值。我们国家2016年的《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》也认可黄体酮保胎。黄体酮用于保胎，可以根据实际情况选择口服、肌注或阴道用药，天然或者接近天然的黄体酮都可以。

5.月份比较大的先兆流产（28周之前都是先兆流产），可以在医生指导下使用硫酸镁、安宝等宫缩抑制剂。

6.宫颈环扎。如果是宫颈机能不全的患者，多有较大月份自然流产史，可以在怀孕前或者孕中期进行宫颈环扎术。怀孕前宫颈环扎的效果更好一些，但是这种环扎术需要在腹腔镜手术下进行操作，另外足月后需选择剖宫产。

7.免疫治疗。免疫性复发性流产的保胎干预，一般在怀孕前就开始了，怀孕后需要巩固一段时间。

8.中药。祖国医学对于保胎有独到之处，在中医的指导下，可以酌情使用。我一般不会直接推荐或拒绝中药，因为我学的是西医，所以肯定首先选择使用西药。

→ 怎样才算保胎成功

保胎过程可以随访B超，看胚胎的情况，是直接的判断标准。如果胚胎按规律生长，长出胚芽、原始心管搏动等，同时临床上的出血和腹痛也消失，那么保胎就算成功了。

个别人可能会持续有少量阴道流血，如果B超结果都正常，还需要排除一下宫颈的病变：有宫颈息肉，建议中孕期及时摘除；宫颈癌虽少见，我们医院也发现过几例。

先兆流产保胎过程中监测血孕酮，其意义不大，目前已经不推荐了。反而是血HCG用于判断胚胎活性更有价值。不过，对于完全没有先兆流产症状的，小便检测到怀孕就够了，没有必须去抽血查孕酮和HCG。

→ 保胎治疗什么时候可以停？

1.保胎成功后继续用药1～2周，然后停药，期间保胎药也可以适当减量。

2.保胎至既往流产月份之后的1～2周。

3.或者保胎至妊娠3月，尤其适用于使用黄体酮者。

4.怀孕后行宫颈环扎者，在足月之后拆除环扎线，或宫缩发动就拆。

5.保胎过程中如果发展为难免流产，或者胎心消失，应及时停药，终止妊娠。

6.母亲有合并症或者并发症，控制不佳时，需要终止妊娠，也无需继续保胎。