疫苗监管 美国的成功经验值得借鉴

王守业

他山之石可以攻玉，在预防性疫苗和药品的安全性监管方面，美国可谓是最为严格的，研究、学习该国的成功经验或许可以使我国在制定相关政策时少走弯路。

疫苗是目前人类对付传染病最好、最经济的武器。然而，没有任何一种疫苗是100%安全或有效的。个体之间免疫系统的差别导致有些人（包括儿童）在接种疫苗后，或者并无保护效果，或者有副反应（严重的还可能致死）。但和药品不同的是，疫苗是给健康人（其中许多是儿童）使用的，严格的安全标准是必须的。由于接种疫苗对人们而言是普通而又容易记忆的事，在接种后发生的任何疾病都可能会归罪于疫苗，事实上，许多疾病和疫苗接种并没有关系，只是恰好在接种后并发的。所以，利用科学方法和研究认定真正的疫苗副反應尤其重要。

在上世纪70年代中期的美国，由于接种百白破（即白喉、百日咳和破伤风）疫苗而产生的伤害（大概、可能是）的法律诉讼案件显著增加，使疫苗安全问题成为公众的焦点。尽管缺乏科学证据证明原告或其监护人所受伤害是由于接种疫苗而产生的，但美国的法庭仍然判决赔偿。判决结果直接导致疫苗生产商的风险大增，疫苗价格飙升，几家疫苗生产商受不了，干脆关门大吉，疫苗变得短缺，公共卫生官员担心流行病会卷土重来。

为了减少疫苗生产商承担的风险和公共卫生的担忧，美国国会于1986年通过了国家儿童疫苗伤害法案（National Childhood Vaccine Injury Act， NCVIA），这个法案对美国的疫苗监管在多个方面有重大而深远的影响，产生了如下结果：

1. 成立国家疫苗项目办公室（NVPO）， 专门协调美国健康和人类服务部（DHHS）下属所有和疫苗接种相关的所有部门的活动，包括CDC、FDA与健康资源与服务管理局（HRSA）。

2. NCVIA法案要求所有管理疫苗的卫生机构在每次接种疫苗前，必须向被接种者本人或其监护人提供“疫苗信息声明”（VIS）。这些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰质炎以及麻疹、流行性腮腺炎、风疹、乙肝、B型流感嗜血杆菌和水痘等。每个VIS的内容包括对每个要预防的疾病的简单描述以及疫苗的风险和益处。美国CDC开发了VIS并将其分发给各个州和地方上的卫生部门以及医院等卫生机构。

3. 根据NCVIA法案，国家疫苗伤害赔偿项目（NVICP）应运而生，专门用于赔偿由于接种疫苗而引起的伤害，这种赔偿是基于“无过错”原则的。

4. NCVIA建立了来自美国医学研究所（Institute of Medicine， 我国尚无类似组织）的委员会来审阅有关疫苗副作用的文献资料。这个委员会得出结论：目前人类对于和疫苗有关的风险的知识仍然很有限。

和药品类似，预防性疫苗在批准上市之前，要经过严格的临床前和临床试验以确保其安全。

首先，计算机会预测疫苗将会如何和免疫系统相作用。科研人员会将疫苗在动物身上做试验，这些动物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通过这些临床动物试验后，FDA才会批准在人身上进行临床试验。参加这些临床试验的人是完全志愿的。许多人选择牺牲自己的时间和精力来促进科学进步。在所有志愿者参加这些临床试验之前，他们都会收到知情同意书，以确保他们都理解试验的目的和潜在的风险以及他们愿意参加试验。

疫苗获批上市是一个漫长的过程，可能长达10年甚至更长时间。和药品类似，疫苗获批前也要进行三个阶段的临床试验：Ⅰ期临床需招募20～100志愿者，耗时几个月，主要是评估疫苗的基本安全性和确定最常见的副作用;Ⅱ期临床需要几百名志愿者，耗时几个月到两年，主要是确定疫苗的组分、多少剂量是必要的、更详细更多的常见副作用;Ⅲ期临床是疫苗获批上市前最后阶段的试验，需要几百名至几千名志愿者，耗时几年，也是耗资最大的。由于接种疫苗的试验组可以和没有接种疫苗的试验组直接比较，研究人员可以确定疫苗副作用。

需要指出的是，有些针对恶性传染病的疫苗，如被CDC认定为A类病菌（危害性最高级别）的炭疽杆菌，由于医学伦理等原因，炭疽病疫苗不可能在人身上进行试验，FDA对此类疫苗豁免临床试验。当然这类疫苗，一般民众无需接种，在美国主要是用于战略储备，以备不时之需（如遭遇生物恐怖袭击时），因为炭疽杆菌是理想的生物武器的原材料。在疫苗获批用于公众使用后，其安全性会继续被监测。FDA要求所有的疫苗生产商在每个批次的疫苗上市之前要提交样品和对疫苗安全性、效力和纯度的检测结果。

尽管临床试验提供了疫苗安全的重要信息，但由于试验人数相对较少（几百到几千），数据总是有限的，只有当疫苗被数以百万计的人接种后，罕见的副作用和延迟出现的副作用才会被发现。因此，美国联邦政府建立一套监控系统用以监测接种疫苗后的不良反应。这个系统称为疫苗不良反应报告系统（VAERS），对美国监控疫苗安全发挥了重要作用。

VAERS于1990年由美国CDC和FDA联合建立，该系统用于收集和分析目前与美国批准的所有疫苗有关的不良反应（副作用）。不良反应定义为在接种疫苗后产生的健康影响，影响可以和疫苗有关，也可以无关。2008年，VAERS共收到25000个不良反应报告，其中9.5%为严重反应（引起残疾、住院、威胁生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系统提交报告。

如前所述，国家疫苗伤害赔偿项目（NVICP）赔偿由于接种疫苗而引起伤害的个人，这种赔偿是基于“无过错”原则的。所谓无过错是指提出索赔的人无需证明自己的伤害是由于医疗机构或疫苗生产商的过失所引起的。

NVICP覆盖所有针对儿童的常规推荐疫苗，赔偿方案的依据是疫苗伤害表（该表总结了疫苗引起的不良反应，是医学专家组根据医学文献讨论确定的）。美国根据该表建立起了疫苗救济基金。基金来源于列入疫苗伤害表中的疫苗收缴的税金。法律规定对列入该表的疫苗每售出1个接种剂量要缴纳0.75美元税收，作为救济基金来源（作者注：以上两句引自凤凰网）。个人及其家庭可以通过三种方式获得赔偿：第一种是说明其伤害（上述疫苗伤害表中所列的）是在接种疫苗适当的时间间隔后发生的。其他两种方式包括证明疫苗导致的不良反应和伤害或表明疫苗加重了接种前就已有的健康状况。

我国有些儿童在接种疫苗后，产生了各种各样的不良反应，有的甚至严重残疾，这些儿童的家庭理应得到赔偿。美国的NVICP国家赔偿机制以及“无过错”原则对于我国以后制定相关法律，相信会很有借鉴意义。