鼻中隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除术的临床疗效※

戴如立

鼻中隔偏曲是鼻科常见疾病，可出现鼻出血、头痛鼻塞、鼻窦炎或过敏性鼻炎等。常通过鼻内镜下鼻中隔偏曲的矫正术矫正鼻中隔结构异常，但鼻中隔偏曲患者常伴中鼻甲或下鼻甲肥大，单纯给予鼻中隔偏曲矫正术疗效并不理想。有学者[1]认为，鼻中隔偏曲矫正术效果不良的原因主要为鼻中隔偏曲患者多伴中、下鼻甲肥大等，鼻中隔偏曲矫正术需与中、下鼻甲切除术同时进行，更全面地改善鼻腔结构异常，减少鼻腔黏液的分泌及降低鼻腔黏膜的敏感性。为更好的了解鼻中隔偏曲矫正术联合中鼻甲部分切除或下鼻甲切除术的临床疗效，本文设计了前瞻性对比研究，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将农垦中心医院耳鼻喉科2016年1月至2017年5月收治的鼻中隔偏曲伴中鼻甲及下鼻甲肥大患者80例作为研究对象，按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为研究组与对照组，每组各40例。对照组患者中男25例，女15例，年龄27～58岁，平均（43.18±6.79）岁；病程2～14年，平均（11.50±3.16）年，偏曲类型 C型28例，S型12例；研究组患者中男27例，女13例，年龄24～55岁，平均（42.74±6.14）岁；病程3～16年，平均（12.08±3.32）年，偏曲类型C型24例，S型16例。两组患者在年龄、性别、病程及偏曲类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准①鼻中隔偏曲并中鼻甲及下鼻甲肥大患者；②反复鼻塞 2年及以上；③有明显的临床症状，如鼻塞、头痛等；④无哮喘但可伴过敏性鼻炎；⑤年龄18～60岁；⑥知情知悉并同意本研究内容。排除标准：①伴鼻窦炎、鼻窦肿瘤、鼻息肉；②无法耐受本次手术；③正在接受其他治疗方案；④认知功能障碍、意识障碍、精神疾病；⑤其他严重疾病，如心、肝、肾脏器官病变、恶性肿瘤、恶性血液病等；⑥拒绝本研究内容。

1.3 手术方法

1.3.1 鼻中隔偏曲矫正术前研究组患者均给予丙酸氟替卡松（英国葛兰素威康公司，批号：20091100）喷鼻 2周，术日均采用气管插管全身麻醉下行鼻内镜手术，取仰卧头低位，于鼻中隔凸面黏膜交界处切开黏软骨膜，切口上起鼻中隔最前上处，下至鼻底，鼻内镜下将黏膜软骨膜及黏骨膜剥离，第一切口后约2 mm软骨表面做第二切口，将带吸引器的鼻中隔剥离子深入鼻中隔软骨与黏骨膜之间，分离黏骨膜直至越过偏曲的鼻中隔软骨或筛骨正中板，用隔回旋刀、咬骨钳、骨凿将偏曲的鼻中隔软骨、梨骨及筛骨垂直切除，检查偏曲矫正后，双侧软骨膜与黏膜复位对合。

1.3.2 中鼻甲部分切除结合鼻窦冠状位及水平位CT和鼻内镜检查在鼻中隔偏曲矫正后对肥大中鼻甲进行手术处理。28例研究组患者进行咬钳去除中鼻甲前端及前下段。研究组 8例气化中鼻甲患者给予矢状切开中鼻气房，其中 2例气房靠后，先咬除中鼻前端部分骨质，再矢状切开中鼻甲气房，然后用咬钳矢状切除中鼻甲气房外侧壁。修整中鼻甲前端及下缘。研究组 4例反常曲线中鼻甲患者行矢状切开中鼻甲前端黏膜，分离中鼻甲外侧壁黏膜，在弯曲处将其骨折，从骨折线缝中分离中鼻甲内侧壁黏膜，切除弯曲处骨折，然后同法处理中鼻甲前端及及下缘。手术处理后中鼻甲下缘距离约5 mm，中鼻甲前端与钩突前比距离约3 mm，术中注意保护内侧黏膜。术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵3 d。

1.3.3 下鼻甲部分切除对照组患者根据鼻窦冠状位 CT结合鼻内镜检查在鼻中隔偏曲矫正术后行下鼻甲部分切除，16例行下鼻甲黏膜下部分骨切除，24例行下鼻甲黏膜低温等离子消融手术。术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵3 d。

1.3.4 其他术后两组患者均采用抗生素抗感染治疗3～5 d；术后1周内镜复查，并开始使用丙酸氟替卡松（英国葛兰素威康公司，批号：20091100）喷鼻，以及采用 0.9%氯化钠注射液洗鼻，1个月后内镜行第2次复查，术后3个月内镜第3次复查。

1.4 评价指标①嗅觉：术前及术后均采用标准微胶囊嗅觉功能检查（the university of Pennsylvania smell identification test,UPSIT）[2]，共40种微型胶囊，经刮擦吸气测试嗅敏度，要求两个外鼻孔同时进行，可分辨吸入气体得1分，得分范围0～10分，得分越高说明嗅觉功能越理想。②采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）[3]模拟评价鼻塞程度，使用长约10 cm的游动卡尺，标示11个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端，0分表示无鼻塞，10分表示完全阻塞，得分越高提示鼻塞程度越严重。③采用VAS法模拟评价患者头痛程度，0分表示无头痛，10分无法忍受的头痛，得分越高提示头痛越严重。上述评价均于术前及术后3个月实施。

1.5 统计学分析数据处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 嗅觉功能比较两组患者术前、术后UPSIT得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术前、术后UPSIT得分与对照组同期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后的UPSIT得分比较(分,±s)

表1 两组患者手术前后的UPSIT得分比较(分,±s)

组别 例数 术前 术后 t值 P值对照组 40 35.22±3.83 34.79±3.50 0.818 0.416研究组 40 35.51±4.22 34.46±3.71 1.182 0.241 t值 0.362 0.409 P值 0.718 0.684

2.2 鼻塞程度比较两组患者术后的鼻塞程度得分显著低于术前（P＜0.001），且研究组患者术后鼻塞程度得分显著低于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后鼻塞程度比较(分,±s)

表2 两组患者手术前后鼻塞程度比较(分,±s)

组别 例数 术前 术后 t值 P值对照组 40 6.36±1.86 3.72±1.49 5.492 ＜0.001研究组 40 6.09±2.07 3.02±1.04 7.019 ＜0.001 t值 0.469 2.721 P值 0.640 0.008

2.3 头痛程度比较两组患者术后的头痛程度得分显著低于术前（P＜0.001），且研究组患者术后头痛程度得分显著低于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后头痛程度比较(分,±s)

表3 两组患者手术前后头痛程度比较(分,±s)

组别 例数 术前 术后 t值 P值对照组 40 5.16±1.49 2.76±1.18 5.871 ＜0.001研究组 40 5.10±1.57 2.02±0.76 6.960 ＜0.001 t值 0.686 3.823 P值 0.495 ＜0.001

3 讨论

鼻腔为呼吸系统的首要门户，具有通气，嗅觉、加温加湿等重要的生理功能，鼻腔通气功能障碍在上呼吸道（上气道）阻塞发病机制中起到源头影响，而鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲是鼻腔阀门系统的重要组成部分。在发育过程中，鼻中隔和软骨发育与颌面骨骼发育不平衡、鼻中隔发育被挤弯曲，导致双侧鼻腔结构不对称，鼻腔气流不对称，在偏曲鼻腔空间宽敞，相关结构如中鼻甲、下鼻甲增生肥厚，加重了鼻腔狭窄，鼻阻力增加，鼻塞症状加重。在鼻中隔高位偏曲，对侧中鼻甲肥大的情况下，鼻腔气流在鼻腔分配时出现异常，能通过嗅裂的气流减少，嗅上皮接受空气中嗅素的刺激减弱，嗅功能发生退行性变，使嗅觉迟钝，甚至缺失。若鼻中隔偏曲突出部位与下鼻甲或中鼻甲接触甚至相抵，压迫鼻甲黏膜刺激三叉神经末梢，可引起同侧头面癌及额颞部疼痛。鼻中隔偏曲矫正术可改变鼻中隔偏曲的异常解剖结构，恢复鼻中隔正常的组织结构，实现改善患者通气功能，减轻或解除患者鼻塞、鼻痒及头痛等临床症状，提高其生活质量。但仅行鼻中隔偏曲矫正术根本无法解决中/下鼻甲肥大后带来的鼻腔通气与鼻腔引流问题。

下鼻甲对鼻腔功能的调节发挥着重要作用，文献报道显示[4-5]，下鼻甲是变应性鼻炎的重要靶器官，内含副交感神经及感觉神经，切除后可显著减少鼻甲黏膜分泌及降低下鼻甲黏膜的敏感性，变应原失去主要的靶器官，鼻塞、鼻痒可获得良好改善，同时下鼻甲切除后可更好地解决下鼻甲肥大、影响通气问题，实现术后更好的通气效果。马莉等[6]研究发现，下鼻甲切除后更符合呼吸气流特点，有助于恢复患者呼吸通畅。中鼻甲是鼻腔的重要结构之一，对维护鼻腔鼻窦生理功能作用十分明显；部分学者[7-8]认为，鼻腔手术需保留中鼻甲，但中鼻甲结构变异及病变多样，如反向偏曲、肥大或黏膜骨质增生均可导致鼻腔通气障碍，增加鼻腔阻力。徐海峰等[9]认为，鼻腔气流经鼻中隔及鼻甲下缘空间运行，中鼻甲肥大、结构结构异常、息肉等病变均可导致气流明显受阻，中鼻甲部分切除后，气流运行更为通畅。

本研究结果显示，两组患者术后的鼻塞程度得分及头痛程度得分均显著低于术前，且研究组术后鼻塞程度得分和头痛程度得分均显著低于对照组术后。提示鼻中隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除及下鼻甲切除对鼻中隔偏曲伴中鼻甲及下鼻甲肥大患者均可有效改善鼻塞及头痛症状，鼻中隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除临床症状改善更为显著。本研究还发现，两组患者术前、术后UPSIT得分比较无统计学差异，且研究组术前、术后UPSIT得分与对照组同期比较无统计学差异。鼻甲中段与相对应的鼻中隔之间区域大小与嗅觉功能密切相关，嗅神经上皮细胞大量存在于中鼻甲尚未获得广泛认可，Kimmelman CP[10]对中鼻甲全部切除后，患者的嗅觉功能出现明显下降，但中鼻甲部分切除后，嗅觉功能退化不明显。赵允沛等[11]对保留中鼻甲、部分切除中鼻甲，部分切除中鼻甲中包含单侧切除及双侧切除，患者的嗅觉功能均未出现明显退化，其认为中鼻甲部分切除不会对患者的嗅觉产生明显影响。鼻中隔偏曲伴中下鼻甲肥大患者的嗅觉功能与炎症、息肉、通气功能及个体化差异有关，本组患者均排除炎症、息肉等可能对嗅觉功能影响因素后，术前及术后UPSIT评分无差异，隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除术患者术后通气功能优于下鼻甲切除术患者，考虑通气功能对嗅觉增强效应，中鼻甲部分切除是否对嗅觉功能产生不利影响仍旧需要进一步研究证实。

综上所述，鼻中隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除与鼻中隔偏曲矫正联合下鼻甲切除术在鼻中隔偏曲伴中、下鼻甲肥大患者治疗中均可显著改善鼻塞及头痛症状，鼻中隔偏曲矫正联合中鼻甲部分切除改善效益更为明显，本研究暂不能说明中鼻甲部分切除是否对嗅觉功能产生不利影响。

[1]张家雄,邹文焘,蔡晓菁,等.鼻中隔偏曲矫正术伴与不伴下鼻甲部分切除术对患者术后鼻腔通气功能的影响[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012,26(6):38-40.

[2]Lee S,Brickman AM,Andrews H,et al.PREDICTIVE UTILITY OF ENTORHINAL CORTEX THINNING AND ODOR IDENTIFICATION TEST FOR TRANSITION TO DEMENTIA AND COGNITIVE DECLINE IN AN URBAN COMMUNITY POPULATION[J].Alzheimer's & Dementia:The Journal of the Alzheimer's Association,2016,12(7):316.

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[4]Sinno S,Mehta K,Lee ZH,et al.Inferior Turbinate Hypertrophy in Rhinoplasty:Systematic Review of Surgical Techniques[J].Plast Reconstr Surg,2016,138(3):419e-429e.

[5]王亚明.下鼻甲部分切除术远期疗效观察[J].青海医药杂志,2009,39(9):30.

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[10]Kimmelman CP.The risk to olfaction from nasal surgery[J].Laryngoscope,1994,104(8Pt 1):981-988.

[11]赵允沛,王海鹏,刘英,等.鼻内镜下中鼻甲部分切除对嗅觉功能的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(1):65-66.