药师干预对甲状腺功能亢进患者用药依从性的影响

庞力超 吴桂林 庞晓文 曾斯璐 陈 湛

甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是内分泌系统的常见病及多发病，任何年龄均可发病，好发于青年及中年女性。文献报道显示，甲亢的发病率为3.0%，女性为4.1%，男性为1.6%[1]。甲状腺治疗方式包含抗甲状腺药物（Anti-thyroid drugs,ATD）、131I放射治疗及手术治疗[2-4]，药物治疗可以控制高代谢症状，是目前最常见、安全的治疗方式，但存在复发率高的问题，文献报道显示其复发率高达50.0%～60.0%[5]。服药依从性差是甲亢患者ATD治疗后复发的重要因素，因此加强甲亢患者ATD治疗过程中的药物依从性干预十分重要。本研究前瞻性分析了药师干预提升甲亢患者服药依从性的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将广东省湛江市第一中医医院内分泌科2016年1—12月收治的甲亢患者120例作为研究对象，按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为研究组与对照组，各60例。对照组患者中男22例，女38例，年龄20～64岁，平均（45.81±14.79）岁，病程6个月至8年，平均（3.92±2.40）年；文化程度：初中及以下36例，高中及中专19例，大专及以上5例；原发性甲亢43例，继发性甲亢17例；有甲状腺疾病家族史22例。研究组患者中男19例，女41例，年龄18～66岁，平均（46.09±15.22）岁，病程8个月至7年，平均（3.85±2.30）年；文化程度：初中及以下33例，高中及中专18例，大专及以上9例；原发性甲亢40例，继发性甲亢20例；有甲状腺疾病家族史25例。两组患者在年龄、性别、病程、文化程度、甲亢类别等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①经甲状腺功能检查符合甲亢[6]相关诊断标准；②经该院伦理学会批准及认可；③知情知悉并同意本研究内容。排除标准：①甲亢危象；②甲状腺肿大Ⅲ度以上，伴明显压迫症状；③伴有心、肝、肾脏器官病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏手术史、出凝血功能障碍、恶性血液病等；④肿瘤；⑤临床资料不全；⑥哺乳、妊娠期妇女；⑦受试药物过敏者；⑧不配合随访调查者；⑨拒绝本研究内容；⑩参与其他医学研究项目或中途退出者。

1.3 治疗方法对照组患者入组后均根据医嘱发放药物，药物治疗方案包含甲巯咪唑片（他巴唑，5 mg/次）或丙硫氧嘧啶（PTU，50 mg）联合普萘洛尔片（心得安，10 mg/次）或普萘洛尔缓释片（40 mg/次，1次/d），维生素B1片（10 mg/次，3次/d）；若伴有轻度粒细胞缺乏力时，按医嘱加发维生素B4或鲨肝醇等；若伴有轻度肝功能异常时按医嘱加发甘草酸二铵肠溶胶囊、五酯滴丸等。研究组在对照组基础上由药师实施连续干预，具体干预内容：①健康教育：甲亢发病机制尚未完全明确，ATD治疗的目的是控制高代谢症状群，调节免疫监护功能。药师从服药依从性对甲亢ATD转归的角度说明按时、按量服药的重要性，强调患者不能因为经济原因、认知缺乏或自认为好转、治愈原因而自行停止服药或不按时服药、减量服药，说明服药依从性差是引发疗效差或复发的关键因素。②心理干预：甲亢患者多由于明显的进食次数多、便次多、产热多、神经兴奋、心动过速、失眠症状而引发明显的心理问题，如情绪紧张、激动、焦虑，甚至是抑郁等。ATD治疗甲亢疗效确切，但需长期监测患者心理，良好的心理状况是服药依从性的基础。因此，药师需要耐心地告知患者甲亢的相关症状，说明甲亢与心理状况不良、心理状况不良与服药依从性的关联，指导患者保持良好的心理状况，以促进疾病良性转归。③动态跟踪：甲亢患者ATD治疗疗程长，定期入院复查相关指标，期间服药依从性状况仅患者知晓，药师动态跟踪了解甲亢患者的服药依从性，适当地缓解其ATD治疗期间心理问题、认知缺乏等，可提升患者的服药依从性。药师通过建立微信群组的方式，告知患者ATD治疗期间遇到的问题均可经微信群组的方式获得相关指导。每月定期收集患者服药依从性调查表，根据调查表填写情况动态了解近期甲亢患者服药情况，依从性好的给予肯定、鼓励及表扬；依从性差的采用面对面沟通、电话或微信语音等方式了解其服药依从性差的原因，并针对性给予解。④其他：实际工作中部分甲亢ATD治疗患者由于家庭给予关心不足、经济支持不足导致服药依从性差。家属关心不足的患者，药师除了指导甲亢患者保持良好的心理状况外，条件允许的情况下可邀请患者及家属共同接受甲亢相关知识讲座，提升家属认知水平。针对经济状况差的患者，药师、内科医师及患者三方沟通，是否更换价格低廉或在医疗保险目录范围内的ATD相关药物，以缓解患者的经济负担。

1.4 服药依从性评价标准①参考文献制订的服药依从性评价标准，完全依从：遵医嘱服用，无漏服、自行减量或停药行为；部分依从：基本按照医嘱服药，偶尔漏服，无自行减量或停药行为；少部分依从：漏服药次数增加，有自行减量行为；不依从：服药不规律，自行减量或停药[7]。②借鉴Wanous编制的单项目量表[3]设计服药依从性评估量表，即“是否有忘记服药经历”“是否在自觉症状改善/或变糟糕时，自行停药”“是否自行减少药物剂量”三个方面，采用link 5级评分法，4、3、2、1、0分对应否、极少、偶尔、较多、经常；得分越高提示依从性越高。

1.5 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计数资料采用%表示，组间比较用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney，计量资料采用±s表示，组间用t检验，取显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 药物依从性比较研究组甲亢患者服药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组甲亢患者ATD治疗期间的服药依从性比较(例)

2.2 依从性评分比较研究组甲亢患者ATD治疗期间的忘记服药、自行停药及自行减药依从性评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

依从性是指接受及执行医嘱的程度，全面准确地执行医嘱是依从性良好的具体表现，不完全按医嘱执行、拒绝执行医嘱，称为依从性差或不依从。ATD是甲亢患者的重要治疗方式，具有疗效确切、简便易行、无创伤、无永久性甲状腺功能减退等优点；其目的是抑制甲状腺激素的释放及合成，或减少或破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的分泌。ATD治疗疗程长达 1.5～2.0年，部分患者需长期服药维持疗效。ATD治疗期间服药依从性对甲亢转归十分重要，刘亚丽等[8]分析了甲亢患者ATD治疗期间服药依从性与基础代谢率的关联，服药依从性良好的甲亢患者14 d基础代谢率平均下降22.0%，服药依从性差的患者平均下降仅16.0%。Tsang CC等[9]对甲亢患者ATD治疗方案与转归相关因素进行回归分析显示，服药依从性是治愈的保护性因素。陈继东研究显示，服药依从性良好的甲亢患者复发率为20.0%，服药依从性差的患者复发率接近50.0%[10]。可见，良好的服药依从性对降低甲亢患者基础代谢率、提升疗效及降低复发率的重要意义。

表2 两组甲亢患者ATD治疗期间忘记服药、自行停药及自行减药依从性评分比较(分,±s)

表2 两组甲亢患者ATD治疗期间忘记服药、自行停药及自行减药依从性评分比较(分,±s)

组别 例数 忘记服药 自行停药 自行减药对照组 60 2.73±0.81 2.42±0.74 2.27±0.65研究组 60 3.29±0.50 3.48±0.40 3.34±0.42 t值 2.146 2.936 2.698 P值 0.034 0.004 0.008

本研究结果显示，研究组甲亢患者服药依从性显著高于对照组，且ATD治疗期间患者忘记服药、自行停药及自行减药依从性评分均显著高于对照组，说明药师干预能有效提升甲亢患者ATD治疗期间的服药依从性，减少漏服药物次数、停药次数及减量次数。传统的甲亢ATD治疗过程中，药师仅发放相关药物，内科医师开出处方药仅强调按时、按量坚持服药，并无服药依从性干预及监督方案。配药、分发药物仅是药师日常工作内容之一，宣导正确的服药观念亦是职责所在，药师干预的优势有：①药师作为门诊患者结束诊疗的最后服务者，在最后一个环节服务的过程中结合自身专业知识，传授药学相关知识，讲解服药依从性的重要性，是优质服务的体现，更易于患者接受；②药师需要系统地为甲亢患者讲解药物治疗相关作用机制，加强健康教育，让患者正确、全面地认知自我疾病，知晓ATD治疗需较长时间坚持服药，不能随便停药、减药或漏服药物，促使患者变被动为主动，有助于提升其用药依从性；③药师亦可根据自身的药学知识，解答患者ATD治疗期间的相关疑问，如药物不良反应、药物与饮食结构关联，亦可评价患者ATD治疗药物的合理性，以最佳的剂量，最小的不良反应、最舒适的感觉，完成ATD漫长的治疗疗程。

本研究也存在一定的局限性，主要在于：①依从性评价均以甲亢患者依据实际服药情况而做出的主观评价，可能对研究结果产生一定的偏倚性；②心理状况与服药依从性密切相关，良好的心理状况可提升服药依从性，本研究中心理干预内容所改善患者心理状况确切程度及持续时间不明确，尚有改进的空间；③服药依从性可能与家庭成员情感密切程度及监督有关，但由于缺乏有效的量化统计工具，基线资料未能进行对比，可能对本研究结果产生一定的偏倚。

综上所述，ATD治疗甲亢疗程较长，良好的服药依从性是ATD治疗的重要原则，通过药师干预能有效提升甲亢患者ATD治疗的服药依从性，减少漏服药物次数、停药次数及减量次数。

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