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策划/晓 雪 图片提供/壹 图

全面认识帕金森病

文/中日医院神经科副主任医师 王 康

帕金森病是仅次于痴呆的最常见神经系统变性病，一般在中老年起病，表现为动作减慢、精细动作困难、肌肉僵硬，约70%的患者会有肢体、头面部抖动。病情缓慢发展，逐渐影响运动能力，导致姿势异常、平衡障碍，走路不稳、向前冲，容易跌倒，严重的甚至会导致丧失行动能力、卧床，最后呼吸衰竭而危及生命。人们一般对以上提到的帕金森病运动症状并不陌生，但却不了解帕金森病的全貌，所以常常会出现误诊、诊断延迟。在世界帕金森病日(每年4月11日)来临之际，在此和大家分享帕金森病的知识，为及时正确诊断、减少病痛、最大程度地改善患者的生活质量而共同努力。

帕金森病病情进展比较漫长，出现典型的运动症状时，疾病损害的核心细胞—黑质多巴胺能神经元，就已经损失50%以上了。而在此之前漫长的10～20年里，神经变性在逐渐积累，这段时间内却没有运动功能的影响，只有一些非运动症状出现。一般以出现运动症状作为一个重要节点，之前称为运动症状前期，之后是运动症状期，后者又根据是否出现平衡功能障碍，分为早期帕金森病和中晚期帕金森病。帕金森病的分期反映了神经系统损害的部位和严重程度。下面来简单介绍一下各个时期的特点及应该采取的策略。

运动症状前期

嗅觉减退和便秘可能是最早的非运动症状，在确诊帕金森病的20年前，这两个症状就开始出现了。科学家在肠神经丛发现了导致帕金森病的突变蛋白—突触核蛋白。近几年，肠道菌群与帕金森病关系的研究进行得如火如荼，目前认为肠道可能是帕金森病病理变化最早的战场，便秘可能是患帕金森病的危险因素之一。嗅觉减退是原发性帕金森病的特征表现之一，经嗅觉测试，约90%的患者嗅觉减退或丧失，嗅觉减退成为鉴别帕金森病和帕金森综合征的依据之一。在睡眠时，人体脑细胞的活动并没有完全停下来，虽然会做梦，但睡眠中的神经活动只产生脑电波，并不产生肌肉活动，当脑的某些部位发生病变时，梦境中的活动就引起说话、喊叫、拳打脚踢等肢体动作，甚至跳起来、跌落床下，这种现象我们称之为快眼动睡眠行为障碍，存在这种现象的人有比较高的概率发展成帕金森病。由于脑内神经递质的紊乱，相当部分的帕金森病表现出抑郁和焦虑情绪，可能出现在运动症状前，并误导对运动损害的判断。

根据对大量人群的观察，医学界一致认为一些非运动症状可以提示未来患帕金森病的风险增高。目前，国际运动障碍协会推荐的“运动症状前诊断标准”，可以筛选高风险人群，但还不能预测到什么时候发病。这些风险因素重要的有：高龄、快眼动睡眠行为障碍、嗅觉减退、便秘、抑郁焦虑、接触杀虫剂、不喝咖啡、戒烟等。如果有多项风险因素存在，那就要更关注早期的运动症状，注意一些不那么典型的表现，如轻微的肢体抖动、复杂运动能力下降、动作(如走路)速度下降、面部表情减少、眨眼减少、身体向前倾、说话唱歌音量小、不再能唱高音、唾液增多或流口水等。

运动症状期

早期帕金森病

患者出现典型的运动减慢、静止性震颤、肌张力增高以后，临床就可以明确地诊断帕金森病了。但在疾病最初的几个月，可能只存在这些表现中的某一项，我们要借助对疾病全貌的理解来帮助诊断。相应的检查也很必要，如头部磁共振成像(MRI)、PET-CT能帮助鉴别其他疾病并提供疾病发展的信息。

在帕金森病出现运动症状前后，有时某些感觉症状如疼痛和麻木突出，可能会被误诊为颈椎病、腰椎病。疲乏和记忆力下降也在这一时期开始出现，而乏力感可能长久存在，很难通过抗帕金森病治疗而消除。

经过正确的治疗，帕金森病初期往往疗效很好，一些患者可以恢复到完全正常状态。这一时期称为“蜜月期”。在早期药物治疗的基础上，患者还要多运动，进行家庭康复锻炼，简单的如拉伸运动、游泳，复杂一些的如舞蹈、太极拳等，对于运动能力的保持、保持姿势体态、维持平衡有帮助。

中晚期帕金森病

“蜜月期”之后，多数人会出现运动并发症，主要表现为药物疗效的减退、药效维持时间缩短，严重的则出现“开-关”现象；或者出现不自主运动—所谓异动症，表现为身体部分或全部的无规律性、不可自控、重复性动作，如摇头晃脑、做鬼脸、身体摇晃、手舞足蹈，或者肌肉痉挛、关节异常扭转。异动症多数与服药有时间上的联系。异动症和“开-关”现象并不局限于运动系统，精神、内脏、感觉系统也可能有相应表现，如药物浓度高峰时坐立不安、呼吸急促、憋气，药物浓度低谷时抑郁焦虑、胸闷憋气、腹胀、肢体麻木等。而平衡问题是影响中晚期帕金森病患者行动能力的关键因素。

这时候的非运动症状也相应变得更加复杂，如大小便问题，记忆力下降甚至痴呆，体位性低血压、餐后低血压对运动的限制，幻觉和精神症状对日常生活的干扰、对照料者的额外负担等。

这时候的治疗变得充满挑战，常常需要平衡多个相互矛盾的目标。在这一阶段，患者的服药方法可能比较复杂，吃的药也不局限于抗帕金森病。帕金森病患者一定要遵照医嘱，按时按量服药，同时要定期就诊，及时发现问题，医患同心寻求改善之道。康复治疗对于中晚期患者改善运动功能、维持平衡能力有十分显著的作用。祖国传统中医药也对很多非运动症状有良好疗效。

图片说明：以出现帕金森病运动症状为0点。0点之前为运动症状前期，此期以便秘、RBD(快眼动睡眠行为障碍)、日间过多睡眠、嗅觉减退、抑郁等非运动症状为主。0点之后为帕金森病期，分为早期和晚期。早期有疼痛、乏力、MCI(轻度认知障碍)等非运动症状，晚期则有运动波动、异动症等运动并发症，以及吞咽困难、姿势失衡、步态冻结、跌倒等进展期运动症状，以及排尿障碍、体位性低血压、痴呆、精神症状等非运动症状。

在病程4～5年，运动并发症出现以后，外科手术就提上了议程，适宜的患者在手术(脑深部电刺激，DBS)以后可以获得“第二蜜月”，在长久的时间内生活质量得以保持在较高水平。已经有10年以上的临床观察发现，接受DBS手术的患者生活质量明显更好，在不服药也不开机的情况下，运动功能也比未做手术者好，提示DBS在一定程度上延缓了疾病发展。

帕金森病对运动能力、生活质量的影响极为重大，但患者寿命的缩短并不明显，发展到卧床阶段的患者比例也不高。排在前面威胁生命的原因除了肺炎比重较高以外，脑血管病、心血管病、恶性肿瘤发病率与一般人群并无区别。所以，我们在治疗帕金森病的同时，也不能忽略常见的中老年易患病，要预防心脑血管病，要定期检查，早发现、早治疗肿瘤。在出现明显吞咽困难时，应该及时放置胃管，既保证进食和服药，又大大减少吸入性肺炎的发生。

专家简介 王康，中日友好医院神经科副主任医师，医学博士。北京神经内科学会全科医学分会委员、北京神经内科学会认知障碍及相关疾病分会委员、北京神经内科学会青年委员会常务委员。

擅长运动障碍疾病和神经系统遗传变性病的诊治。包括帕金森病与帕金森综合症的诊断与鉴别诊断，该类疾病的基因检测，药物治疗，外科病例选择，DBS术后程控、药物调整等。神经系统遗传变性病（脊髓小脑共济失调和线粒体病等）的临床诊治与研究，包括基因诊断、遗传咨询等。

参加多项国家自然科学基金项目和国家级课题研究，国内外发表文章40余篇。

如何治疗帕金森病

文/中日医院神经科副主任医师 金 淼

帕金森病是神经系统的一种慢性进展性疾病，随着大家对帕金森病认识的提高，来门诊就诊的患者越来越多。受目前人类科技水平所限，现阶段帕金森病的所有治疗手段只能改善疾病症状，不能阻止病情的进展，也无法完全治愈帕金森病，但有效的治疗能显著提高患者的生活质量、延缓病情的进展。大部分帕金森病患者的病情在有效的治疗下，进展是缓慢的，预期寿命与普通人群无显著差异。帕金森病的治疗是一种综合治疗，而且需要终身坚持。药物治疗是帕金森病最主要的治疗手段。手术治疗是药物治疗的一种有效补充。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状。以前曾有观点认为，帕金森病患者应在症状影响工作和生活后再开始治疗，但目前的大量研究证实，帕金森病一旦确诊，就应该马上开始治疗。

药物治疗

药物治疗是临床上最常用的治疗手段，主要的药物包括以下几类。

复方左旋多巴制剂

治复方左旋多巴制剂(多巴丝肼、卡左双多巴)仍是目前疗帕金森病最有效的药物，对震颤、肢体僵硬、运动迟缓均有效，尤其适合年龄较大和已经出现认知功能障碍的患者。当然，年轻患者早期小剂量使用复方左旋多巴目前也认为是相对安全的，既能显著改善运动症状，也不会明显增加副作用。大部分帕金森病患者服用复方左旋多巴后有效，但是因为个体差异，可能有人服用多巴丝肼效果好，有人服用卡左双多巴效果好，前者更常见。此类药物特别强调服药时间应该尽量规律化。大部分患者在开始服用左旋多巴时都有较明显的疗效，但是随着时间的延长，药效持续的时间和疗效都会减退(剂末现象)，或者出现肢体不自主的活动(异动症)，或者出现肢体突然僵住动不了，一会儿又突然能动了(开-关现象)。这些都是帕金森病常见的运动并发症，与病情本身的进展、个体特点和使用复方左旋多巴治疗有一定的关系。研究证实，大剂量服用复方左旋多巴，尤其是每日服用超过2片美多芭的患者，更容易出现运动并发症。所以医生会尽量控制患者的复方左旋多巴药量，同时合用一些其他药物来弥补治疗效果的不足。但为了维持一定的生活质量，医生在认为必要时，也会适当地逐步增加复方左旋多巴的剂量，患者也没必要过于恐慌。复方左旋多巴的常见副作用是恶心、直立性低血压、运动障碍及幻觉。

多巴胺受体激动剂

多巴胺受体激动剂(盐酸普拉克索、盐酸吡贝地尔、盐酸罗匹尼罗)疗效仅次于复方左旋多巴，对震颤、肢体僵硬、运动迟缓均有效，起效不如复方左旋多巴快，但是持续时间往往较长，而且发生运动并发症的概率明显低于左旋多巴，因此也是目前临床上治疗帕金森病非常重要的药物，是复方左旋多巴重要的补充。多巴胺受体激动剂尤其适合发病年龄较小的患者，可以单独使用起始治疗，也可以与小剂量复方左旋多巴联合使用起始治疗，还经常用于已经服用复方左旋多巴患者的添加治疗。盐酸普拉克索除了能改善运动症状，对抑郁也有一定疗效。多巴胺受体激动剂的常见副作用是恶心、直立性低血压、幻觉、水肿、冲动控制障碍和嗜睡。餐后服用可以减少恶心的发生。

单胺氧化酶B抑制剂

单胺氧化酶B抑制剂(盐酸司来吉兰、甲磺酸雷沙吉兰)疗效较复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂均稍弱，常用来治疗早期的运动症状和步态障碍，既可以单独使用，也可以与复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂等合用来增强疗效、改善症状波动(剂末现象和开-关现象)，并且还有一定的神经保护作用，对延缓病情进展有益。单胺氧化酶B抑制剂的常见副作用是兴奋、头晕、头痛、消化不良、便秘以及左旋多巴副反应加重。

儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂

儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂(恩他卡朋)能够减少左旋多巴的降解，从而达到增强左旋多巴疗效和延长作用时间的效果。此药必须与复方左旋多巴类药物合用才能起效，单独使用是无效的。恩他卡朋的常见副作用是恶心、异动症和尿色变深。

抗胆碱能药物和金刚烷胺

抗胆碱能药物(盐酸苯海索)和金刚烷胺是以前常用于帕金森病治疗的药物，前者对震颤有效，后者对震颤、僵直和步态障碍有效，金刚烷胺还用于减轻异动症。因为疗效一般，且副作用相对较多，目前此类药基本作为二线用药使用。

非运动症状的药物治疗

帕金森病除了震颤、肢体僵硬和运动迟缓等运动症状以外，还有一些非运动症状，如恶心、便秘、抑郁、幻觉、睡眠行为障碍(睡眠中喊叫、肢体挣扎、坠床等)、认知功能减退、体位性低血压等。这些非运动症状也会给患者的生活质量带来负面影响，尤其是到病程的中晚期甚至可能超过运动症状带来的影响。因此非运动症状的治疗也越来越受到大家的重视。恶心可以使用多潘立酮治疗。便秘可以通过多饮水、多吃粗纤维饮食、适度活动来改善，或者可以用乳果糖、多潘立酮、莫沙必利等治疗。抑郁可使用普拉克索、舍曲林、艾司西酞普兰等治疗。幻觉可使用氯氮平、喹硫平等治疗。睡眠行为障碍可使用氯硝西泮和褪黑素治疗。认知功能减退可使用多奈哌齐、卡巴拉丁等治疗。体位性低血压可使用米多君、屈西多巴等治疗。此外中药对便秘、体位性低血压、失眠等亦有一定疗效。

总之，药物治疗是帕金森病患者自始至终贯穿全程的治疗手段，应该严格遵从医嘱，定时定量坚持服用，不能私自调整药物，病情有变化时应及时与医生沟通，争取获得最好的治疗效果。

手术治疗

手术治疗是药物治疗的一种重要补充，主要有两种形式，一种是脑深部电刺激(DBS)，另一种是局部核团损毁术。DBS对大部分患者的运动症状疗效比较确定，微创、可逆，目前临床使用较多，但是价格昂贵。当患者病情进展到一定程度，药物效果出现减退，经过反复调整也不能达到理想效果时，DBS手术治疗可以作为一种选择。我们通常建议病程达到4～5年的患者再考虑手术，不宜过早，当然手术的时间也不要太晚。有的患者认为手术要到药物完全无效的时候再做，这种观点是错误的。当药物几乎无效时，往往预示手术的时机也错过了，即使手术效果也不好。有明显认知功能障碍或者精神症状的患者不宜手术。手术可以改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需要药物治疗，但大部分患者可减少剂量。

物理康复与运动治疗

目前大量研究证实，物理康复和运动治疗对改善帕金森病的症状和延缓病情的进展有一定帮助。患者可以在康复治疗师的指导下，借助相关专业器材进行步态障碍训练、姿势平衡训练、语言障碍训练等。条件允许时，也可以在通过打太极拳、做健身操、慢跑等运动进行自我锻炼。这些对改善患者的运动能力、提高生活自理能力、延长药物的有效期都有一定帮助。

干细胞移植和基因治疗

干细胞移植和基因治疗在帕金森病治疗方面虽然已经取得了较大的进展，但是目前还处于研究阶段，疗效不确定，还有很多风险和问题有待解决。目前国际和国内的主流指南都不推荐将其作为常规治疗手段。

心理疏导

有研究证实，近一半的帕金森病患者存在抑郁等心理障碍，抑郁既可能发生在运动症状出现之后，也可能发生在运动症状出现之前，影响患者的生活质量，也影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此，要重视改善患者的抑郁等心理障碍，予以有效的心理疏导联合抗抑郁药物治疗，从而达到更满意的治疗效果。

护理和照料

帕金森病的病程是缓慢进展的，目前的所有治疗均不能完全阻止病情进展，因此当病情进展到晚期，患者的生活自理能力明显下降，此时护理和照料就变得非常重要，尤其是对卧床患者来说，直接影响其生活质量和生存时间。要给患者提供方便、安全的生活环境，有效防止跌倒、误吸、褥疮等情况的发生。

专家简介 金淼，中日友好医院神经科副主任医师，医学硕士。北京市帕金森病与运动障碍学组委员、北京神经内科学会神经变性疾病分会委员、北京神经内科学会认知障碍及相关疾病分会委员。

主要从事帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、遗传性共济失调的诊断、治疗和研究工作，对认知功能障碍亦有较丰富的临床经验。

参加多项国家自然科学基金项目和省部级课题研究，国内外发表论著20余篇。

治疗帕金森病，中医能做些什么？

文/中日医院国际医疗部主任医师 郭改会

目前在帕金森病治疗方面，一些西药在改善运动症状方面具有较好疗效，适当时机手术也有较大的帮助。但是在疾病的发展过程中，患者常常出现一些非运动方面的症状，例如体位性低血压引起的头晕，多汗，流涎，便秘，尿频、尿急、尿失禁，阳痿等，通过中医辨证辨病治疗，可以使这些症状得到一定程度的改善。

体位性低血压

体位性低血压表现为由卧位变为直立位时出现头晕、视物模糊，甚至晕倒，测直立位血压较卧位时收缩压(高压)下降20毫米汞柱以上，舒张压(低压)下降10毫米汞柱以上。如这种情况比较明显，就会严重影响患者的日常活动能力，对帕金森病患者来说无异于雪上加霜。对于这些患者，一些补气温阳的中药能起到较好的作用。除使用中药汤剂治疗外，也可使用中成药治疗，如生脉胶囊或生脉饮口服液、补中益气丸、金匮肾气丸、右归丸等。单味中药如人参、鹿茸等也有不错的效果，可根据所购药物的剂型服用。如人参10～15克，每日一剂，文火炖30分钟，分二次服；或人参粉6克，鹿茸粉1～2克，每日一剂，文火炖30分钟，分二次服；或甘草12克，桂枝12克，每日一剂，开水浸泡频频代茶饮。但如为阴虚火旺体质，就需要医生配伍其他药物来使用。

便秘

帕金森病患者常有便秘。原因一是有些治疗帕金森病的西药有这方面的副作用；二是帕金森病本身可使肠道蠕动减弱；另外还有些患者的便秘是由于运动过少、食物中纤维素不足及饮水量不多所致。不少患者不仅大便干燥，而且大便无力，常需一天中反复如厕才能排净，相当耗费时间和体力。而大便滞留肠道内，还容易发生肠梗阻。因此患者常常需要通便治疗。那么帕金森病患者发生便秘应该怎么办？

首先应改变生活习惯，如增加运动时间、增加纤维素多的食物、增加饮水量等。纤维素含量较高的食物包括带皮的水果和蔬菜、全麦面粉、木耳、马铃薯及白薯等。

如果上述办法无效或无法做到，就需要药物治疗。一般的便秘可用中药玄参15克，生地15克，当归15克，莱菔子20克，枳实15克，水煎服，每日一剂。或用上述药物制成颗粒剂冲服，更为方便。市售中成药常用芪蓉润肠口服液、麻仁润肠丸等。较重的便秘如果一般方法无效，可用番泻叶3～10克，泡水代茶饮，根据患者服药后反应调整使用剂量；也可服用含有芦荟的中成药。

排尿障碍

排尿障碍多表现为尿频、尿急、尿失禁或排尿无力等症状。除了辨证治疗的方法外，中成药可服用济生肾气丸或金匮肾气丸。针灸治疗也有帮助，在家中可使用艾灸条灸关元穴及气海穴，每次20分钟，每天或隔天一次，注意避免烫伤。如果尿潴留严重，可采用间歇性清洁导尿协助排尿。

睡眠障碍、焦虑或抑郁

这些症状在帕金森病患者中很多见。由于帕金森病症状的困扰、药物的副作用等，患者常会有失眠及焦虑或抑郁。通过调整药物的种类、剂量及服药时间等可使患者的症状得到改善，必要时可使用镇静、抗焦虑抑郁药物。中药在改善失眠及情绪方面也有帮助。合欢花5克，红花5克，玫瑰花5克，每日一剂，代茶饮，有助于调节情绪。中成药逍遥丸、舒肝解郁胶囊等也有这方面的作用。帮助睡眠方面，可用酸枣仁30克，柏子仁15克，煎水，睡前服；或根据具体表现选择使用天王补心丸、人参归脾丸、乌灵胶囊、七叶神安片等。