糖尿病患者围手术期的饮食干预之术前篇

2018-05-30中日医院营养科主治医师图片提供

中老年保健 2018年5期

文/中日医院营养科主治医师石劢图片提供/壹图

需要做手术的糖尿病患者经常会有这样的疑问：“血糖降不下来，我的手术还能做吗？”还有朋友会问：“以前没有糖尿病呀，怎么做了一次手术，血糖就升高了呢？”

血糖与外科手术的“因因果果”

人体的血糖水平，与体内的胰岛素水平及其能否正常发挥降糖作用紧密相关。如果需要进行外科手术，那么术前的禁食、麻醉，术中的创伤，术后的疼痛等因素，都会造成拮抗胰岛素作用的激素(如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等)分泌增多，引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，体内糖原分解增多、糖异生作用增强，导致血糖升高。中小型手术可使血糖升高1毫摩尔/升(mmol/L)左右，大型手术可使血糖升高2.0～4.5mmol/L，麻醉剂会使血糖升高0.5～2.8mmol/L。由于术前、术中和术后的各种因素可能导致血糖升高，那么糖尿病患者术前就需要将血糖控制在目标范围内。如果术前血糖超过控制目标，那就需要先控糖，再择期手术，否则机体的高糖环境给细菌提供了生长的环境，会增加术后感染的风险。但是为了防止低血糖的发生，血糖也不能降得太低，所以术前血糖控制目标要比平时要求更宽一些。目前的糖尿病指南对此没有明确建议，我们的建议是将糖化血红蛋白控制在8%以下就可以择期手术了。

我们要警惕一些平时不太检查身体，术前全面检查时才发现的“新诊”糖友。有数据显示，之前未诊断，手术前刚刚发现的糖尿病患者，接受手术后，死亡率是非糖尿病患者的18倍、是已确诊糖尿病患者的3倍。因此，术前全面检查非常必要，如果发现了血糖升高，先诊治糖尿病，符合术前要求时，再接受手术，可降低手术风险，保证患者的安全。

术前“巧”控糖，饮食来帮忙

小手术，莫惊慌，讲均衡，忌节食

小型手术，即无须全麻、手术时间较短(小于1小时)、术后不影响进食的手术。糖尿病患者只需做到以下几点就好。

●餐次：与以往一样，保证每日三餐，或三餐+必要加餐。切忌减少餐次，以利于血糖平稳。

●食物选择及摄入量：主食作为能量的主要来源(50%～55%)，每日摄入量为200～300克，以生重计量，最少不低于200克，以便有充分的肝糖原储备，避免手术应激造成肌肉、蛋白质过多分解和酮体生成。每天1斤(500克)新鲜蔬菜，其中半斤绿叶菜，三餐以蔬菜为先，可发挥“占胃”及“延缓胃排空”的作用，有助于平稳血糖。每天需必要的优质蛋白质补充，如半斤奶、1个蛋、2～3两瘦肉，也可替换成豆制品。每天的植物油摄入量为20～30克。

大手术，早评估，重预防，防“不良”

大型手术前，一定要配合医生完成全面的身体检查和风险评估，包括血糖、电解质、肾功能、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目，以便全面了解糖尿病患者的糖代谢状况，水电解质是否紊乱，有无并发症和(或)合并疾病，以及心肾等主要器官的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。糖尿病患者进行大手术前，如果NRS2002(营养风险筛查常用工具)评分 3分(可由营养科医师进行评分)，提示营养不良风险的存在，故在术前就应开始营养支持。营养支持的作用是调整营养状况，纠正和预防“营养不良”，或控制“营养过剩”，配合胰岛素或药物治疗，在平稳血糖的同时，改善糖友的营养问题。

术前的营养状况会直接影响糖友的血糖，因此简易的营养评估是“个体化”的医学营养治疗的关键。营养评估除了必要的身体测量(身高、体重、体成分等)和生化指标(白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等)外，24小时膳食回顾法(或近半年的膳食频率法)是营养师最常用的方法，可以很快发现营养状况与膳食摄入之间的关系，找准营养过剩(BMI≥24)或营养(潜在)不足(BMI＜20.5)糖友存在的问题，通过营养干预的方法去“剩”补“缺”。