平均收缩压对非卒中老年病人脑白质病变的影响

随着医学影像学的发展及新的影像技术的出现,一些脑微小病变逐渐被发现,脑白质病变(WML)是脑小血管疾病常见的类型,是在影像学上表现为脑白质疏松的疾病的总称[1]。WML临床表现及神经学定位一般情况下并不显著,但目前有多项研究表明WML与卒中、认知功能损伤、痴呆密切相关[2-3],这些病变使未来发生痴呆、卒中甚至死亡的风险大大增加[3]。其发病机制目前尚不明确,因此我们进行此项研究进一步探讨WML的危险因素及与动态血压的关系,以便临床医师及病人及早干预,预防疾病的发生及进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2015年7月至2016年7月在江苏省人民医院老年科住院的病人105例,其中男73例,女32例,年龄60～94岁,平均(78.60±9.17)岁。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准:病人年龄在60岁以上;所有病人均行头颅MRI检查;病史资料完善;有完善的同期血液检查结果及动态血压监测数据。

1.2.2 排除标准:排除明确脑出血、脑梗死以及既往明确卒中、肾功能不全及低血糖史病人,控制不达标的甲状腺功能减退病人,其他可引起病人WML的原因(如感染、中毒、脱髓鞘疾病及代谢性疾病等);病史资料记录不完整者。

1.3 评分及分组标准:按照Fazekas量表[4](0～6分)分别对脑室旁和深部WML进行评分,两部分的分数相加计算总分。脑室旁评分:0 分为无病变;1 分为帽状或铅笔样薄层病变;2 分为病变呈光滑的圈;3 分为不规则的脑室旁高信号,延伸到深部白质。深部白质:0分为无病变;1 分为点状病变;2 分为病变开始融合;3分为病变大面积融合。评分由2位神经科医生分别进行评定,且均对病人病史资料不知情。根据Fazekas评分,将受试者分为WML无-轻度组(0～2分)及中-重度组(3～6分)[5]。

1.4 研究方法 记录入选病人的一般病史资料,包括年龄、性别、是否合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病、吸烟饮酒史、使用降压药、降脂药及抗血小板药物史。依据 CKD-EPI 法计算出肾小球滤过率估计值(eGFR),观察并比较动态血压的多个监测指标包括24小时平均收缩压(24hmSBP)、白天平均收缩压(DmSBP)、夜间平均收缩压(NmSBP)、24小时平均舒张压(24-hour mean diastolic blood pressure,24hmDBP)、白天平均舒张压(daytime mean diastolic blood pressure,DmDBP)、夜间平均舒张压(nighttime mean diastolic blood pressure,NmDBP)。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 105例病人中,WML无-轻度组35例,WML中-重度组70例,WML中-重度组的年龄、女性比例、合并高血压或冠心病病史的比例明显高于无-轻度组(P<0.05);相比于中-重度组,无-轻度组联合使用降压药比例明显偏高,且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组动态血压及实验室检查结果比较 105例入院病人中,WML中-重度组病人24hmSBP、DmSBP、NmSBP均高于无-轻度组,而eGFR低于无-轻度组,且差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 WML的危险因素分析 由于24hmSBP、DmSBP、NmSBP意义相同,故选择24hmSBP以及年龄、性别、高血压、冠心病、降压药、eGFR纳入Logistic回归分析后得出高龄、24hmSBP偏高是WML的危险因素。见表3。

3 讨论

随着医学影像学的发展及核磁检查技术的出现,WML在老年人群中的检出率越来越高。越来越多研究证实，WML使未来发生脑卒中、痴呆甚至死亡的风险大大提高[3],因此探讨影响WML的危险因素,并及时对可控因素进行干预显得尤为重要。本研究发现女性，既往有高血压，冠心病病史，高龄，肾小球滤过率过低，平均收缩压偏高均与WML相关,而年龄和24hmSBP是影响WML的独立危险因素,这与国内外许多报道一致[6-7]。

表1 2组一般情况比较(n,%)

注:*指在相应组别高血压人群中所占的比例;ARB:血管紧张素受体拮抗剂; ACEI;血管紧张素转换酶抑制剂;CCB:钙通道阻滞剂

表2 2组动态血压及实验室检查结果比较

本研究发现,在严重脑白质损害人群中,女性所占比例更大,可能由于本研究入选均为60岁以上的老年人,女性失去了雌激素保护作用,WML严重程度高于男性,与Michela等[8]研究一致。研究也证实较低的肾小球滤过率与严重WML有关,与既往研究[9]一致。本研究表明有冠心病病史与WML相关,冠心病发病机制为大血管粥样硬化,而WML属于脑小血管疾病,但导致两者发病的危险因素有很多是一致的,目前对于缺血性心脏病变与WML的关系仍存在争议,尚需更多的研究证实。

本研究发现,在WML中-重度组中,病人年龄平均为(82.17±7.401)岁,明显高于无-轻度组(P<0.05),多因素Logistic回归分析也表明年龄是缺血性WML的独立危险因素(OR=1.163 95%CI:1.069～1.266P<0.05)。有研究发现,年龄每增加1岁,缺血性WML的风险增加3倍[8],这与我们的研究结果吻合,老年病人尤其是高龄病人,更容易发生WML。虽然WML是一个病理改变过程,但在老年人群中,脑小血管发生老化,这是一种生理性改变,随着脑小血管老化加重,血脑屏障更易于破坏,而血脑屏障破坏是目前比较被人们认同的WML发病机制之一[10]。血脑屏障破坏使血液中的有害物质直接进入脑实质,导致神经元及胶质细胞损害,导致WML。另外脑白质主要组成成分之一为髓鞘,而髓鞘碱性蛋白和卵磷脂是髓鞘的主要组成部分,这两种成分在成年以后随着年龄增长逐渐减少,因此在老年人群中容易出现脱髓鞘改变[11],即WML,并且随着年龄增加,脱髓鞘改变更加严重,WML也更为严重,这与我们的研究结果一致。

本研究表明有高血压病史的病人WML更严重,为此我们进一步探讨了病人动态血压与WML关系,得出24hmSBP是WML的独立危险因素。多项研究表明高血压是WML的独立危险因素[12-13]。一项包含665人的关于WML与血压关系的大型纵向研究表明,收缩压偏高是WML的独立危险因素,血压控制能够减缓WML进展[12],而老年人高血压主要表现为收缩压偏高,因此收缩压偏高的高龄人群,更容易出现WML且病变程度更加严重,这与我们的研究结果吻合。另外,供应白质的血管主要来源于穿支动脉,与大脑表面的血管相互之间的吻合稀疏,使脑室壁周围3～10 mm范围内恰好处于动脉供血的分水岭区[14],白质的这种血管解剖学特点决定了其对缺血尤其敏感,而收缩压增高使心脏后负荷增加,导致心脏射血量减少,供应脑部血液也相对减少,收缩压越高,白质血液供应越少,WML越严重。因此对于收缩压升高为主的老年人群,应尽可能使其收缩压达标,这样能够预防WML的发生及进展,对于指导临床有重要意义。一项关于WML与血压关系的研究表明，舒张压升高或降低也会导致WML加重[15],而在我们的研究中发现24hmDBP、DmDBP、NmDBP与WML无明显关系,这可能与我们研究例数过少等因素相关,目前比较明确的是较高的收缩压对于脑白质病有不良影响,而舒张压与WML的关系目前仍有较多争议,尚需进一步研究证明。

本研究证实,高龄与24hmSBP偏高是WML的独立危险因素,年龄是不可控因素,我们无法阻止年龄增长,但血压可以调控,尤其在以收缩压偏高为特点的老年人群中,积极控制血压显得尤为重要,我们要制定合理降压方案,强化降压治疗,以干预高血压对WML的影响,延缓WML进展。

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