胆囊壁一针两层连续缝合法在微创保胆手术中的应用

欧阳卫民，朱剑飞，胡玉霆，周照，朱春富

（1.江苏省常州市金坛区第二人民医院 普外科，江苏 常州 213200；2.南京医科大学附属常州第二人民医院 肝胆胰外科，江苏 常州 213002）

胆囊结石是普通外科最常见的疾病之一，且其发病率有逐年增加的趋势[1]。胆囊切除是治疗胆囊结石的经典术式。随着对胆囊功能认识的逐步加深及腹腔镜技术的广泛应用，微创保胆已经在临床上得到了一定程度的应用[2]。胆囊壁切口的缝合是微创保胆手术的重要环节；准确而可靠的缝合是预防胆漏、胆囊腔内出血和胆囊壁血肿的关键。笔者在临床实践中首创了黏膜层连续外翻、浆肌层连续内翻缝合的一针两层连续缝合法缝合胆囊壁切口，取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南京医科大学附属常州第二人民医院的保胆手术患者74例。其中，男21例，女53例，年龄23～50岁，平均（34.81±8.35）岁；结石个数1～21个，平均（3.04±2.91）个；胆囊壁厚度0.1～0.3 cm，平均（0.26±0.08）cm；脂餐后1 h胆囊长径缩小32.4%～56.2%，平均42.8%。

1.2 入组标准

参照内镜微创保胆手术指南（2015版）标准[3]，主要入组标准包括：有强烈保胆意愿的单纯胆囊结石患者，年龄≤50周岁，无急性炎症表现，胆囊壁厚度≤3 mm，脂餐后1 h胆囊长径缩小≥30.0%，结石能够取尽。排除萎缩性胆囊炎、结石不能取尽（如胆囊管嵌顿结石、胆囊壁间结石等）、胆囊黏膜胆固醇沉积、不能耐受腹腔镜手术、并发糖尿病、心脑血管疾病及其他严重慢性病患者。

1.3 手术方法

气管插管全麻，3孔法腹腔镜手术。脐部1.0 cm切口建立气腹并置入套管和观察镜。全腹探查后，取头高30°、左侧倾斜15°体位，分别于脐两侧腹直肌外侧缘处各开0.5 cm切口，置入套管。4-0可吸收线（Ethicon Vicryl）缝合胆囊底部浆肌层，提起后经右肋缘下腹壁穿出，利用此线悬吊胆囊。选择胆囊体部无血管区沿胆囊纵轴方向切开，切口长度依据结石大小情况，1.0～3.0 cm不等。胆囊壁出血点电凝止血，电凝无效可采用4-0可吸收线缝合止血。软质胆道镜（Olympus CHF-10）探查胆囊腔并用网篮取净结石。确认胆囊管通畅无结石残留，并可见黄色胆汁自胆囊管内流出，无壁间结石及黏膜胆固醇沉积。生理盐水冲洗胆囊腔、腹腔至澄清后，采用4-0可吸收线，自切口上端（近胆囊底部）开始缝合黏膜层，打第一个结时务必使黏膜外翻（附图A）；连续外翻缝合黏膜层至切口最下方（附图B），采用同一根缝线，自切口最下方浆膜层出针后，转而向上方连续缝合浆肌层，务必使浆肌层保持内翻状态（附图C），缝合至切口最上方后将缝线打结（附图D）。无论是黏膜层还是浆肌层，缝合边距和针距皆为1 mm左右。去除悬吊之缝线，再次冲洗腹腔后结束手术，不常规放置腹腔引流管。

附图 手术过程Attached fig. Images of surgical procedure

1.4 术后处理

术后6 h即可下床活动，并进少量流质饮食；术后第1天起进半流质，并开始口服熊去氧胆酸；术后2～4 d出院。术后继续口服熊去氧胆酸6个月。术后定期随访复查。

2 结果

所有病例皆顺利完成微创保胆手术。手术时间33～78 min，平均（45.11±14.96）min，其中胆囊壁缝合时间约9～22 min，平均（14.86±3.88）min。2例在缝合过程中出现浆肌层下小血肿，连续缝合时予以加强缝合后出血停止。所有病例术后无胆漏，无腹膜炎，无胆道结石残留，无胆囊或腹腔内出血，无切口或腹腔感染。术后住院时间2～4 d，平均（3.21±0.69）d。术后随访3～62个月，平均（35.50±18.94）个月，复发2例，复发率2.7%。

3 讨论

保胆手术的重要环节之一是胆囊壁切口的缝合。良好的缝合可有效关闭胆囊切口，防止胆漏和出血；如缝合效果不佳，可导致胆漏，亦可能切口出血，导致腹腔内游离出血、胆囊壁间血肿或胆囊腔内积血。另外，缝合效果不佳亦可能与结石复发有一定关系，如黏膜过度内翻、黏膜下组织直接暴露于胆囊腔内、胆囊腔内或壁间积血、胆囊腔内缝线过长等。

目前文献报道的缝合方法有多种，按是否连续可分为间断缝合[4]和连续缝合[5]；按是否分层可分为一层缝合[4-6]和两层缝合[7]；按是否加强可分为无加强一层缝合[6]和一层并浆膜层加强缝合[8]等。2015版内镜微创保胆手术指南中推荐的缝合方法为全层缝合或浆肌层包埋[3]。

笔者在临床实践中，首创了一针两层连续缝合的方法，其要点包括：①4-0可吸收缝线缝合；②黏膜层连续外翻缝合；③浆肌层连续内翻缝合；④一根针完成两层缝合，即黏膜层缝合完成后，将该针自浆膜层出针，继续使用该针连续缝合浆膜层；⑤缝合过程中收紧缝线时用力适度，避免过紧切割组织，或过松导致切口关闭不严密；⑥缝合过程中可能出现针道出血，一般适当收紧缝线即可止血，如无效可在原位置、适当增大边距再次缝合一针多可止血；⑦缝合边距和针距皆保持1 mm左右，避免过大。

笔者的缝合方法中，黏膜外翻缝合的好处：①避免胆囊黏膜组织内翻入胆囊腔内而形成息肉样隆起；②避免内翻缝合导致的黏膜下组织直接暴露于胆囊腔内；③避免因内翻的黏膜层出血而导致胆囊腔内积血；④减少胆囊腔内缝线的长度。以上4点可能对减少结石复发有一定的好处。浆肌膜层内翻缝合的好处：①浆膜化胆囊外表面；②覆盖外翻的黏膜层，减少黏膜及黏膜下层的出血机会。与间断缝合相比，连续缝合的好处：①对胆囊壁切口的封闭作用更好，止血和预防胆漏效果更好；②全部缝合只有缝合开始和结束时打两个线结，既避免间断缝合时的频繁打结，又能够减少线结残留。连续缝合时不采用锁扣缝合法，因为此方法可能导致缝合组织纠结、隆起和不平整。

本组病例中有2例患者在缝合浆肌层时，因缝针刺破胆囊壁血管而出现小血肿，经再次加强缝合后出血停止，小血肿未增大。因胆囊壁内存在血管，缝合过程中可能会损伤血管而导致出血，部分可形成血肿。此种情况与缝合方法无关，即无论全层缝合还是分层缝合都可能出现。处理对策是在出血点处适当增加边距再次缝合即可止血。

所有病例皆顺利完成手术，术后皆未出现胆漏、腹膜炎等并发症，恢复顺利，随访复发率较低，说明一针两层连续缝合方法安全、可靠，值得临床推广应用。

参 考 文 献：

[1]曲强, 田锋. 胆囊结石的处理现状及治疗新策略[J]. 国际外科学杂志, 2016, 43(1): 4-7.

[1]QU Q, TIAN F. Treatment status and novel strategy of cholecystolithiasis[J]. International Journal of Surgery, 2016,43(1): 4-7. Chinese

[2]黄毅敏, 王小锋, 向炳辉, 等. 结石嵌顿性胆囊炎患者硬镜微创保胆手术后胆囊收缩功能变化及其影响因素[J]. 山东医药,2017, 57(12): 68-71.

[2]HUANG Y M, WANG X F, XIANG B H, et al. Changes in gallbladder contractile function and its influential factors in patients with stone-incarcerated cholecystitis after laparoscopic gallbladder-preserving operation with rigid choledochoscope[J].Shandong Medical Journal, 2017, 57(12): 68-71. Chinese

[3]中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会. 内镜微创保胆手术指南(2015版)[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(8): 111-112.

[3]Minimally Invasive Gallbladder Protection Committee of Endoscopic Physicians Branch of Chinese Medical Association.Guideline for minimally invasive surgery of gallbladder-preserving operation with endoscope (2015)[J]. China Journal of Endoscopy,2016, 22(8): 111-112. Chinese

[4]吴可人, 李宁, 叶志鹏, 等. 黏膜反转法腹腔镜保胆手术近期疗效的分析[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(2): 166-168.

[4]WU K R, LI N, YE Z P, et al. Analysis of short-term effects of laparoscopic gallbladder-preserving surgery with mucosa reverse method[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2016, 22(2): 166-168. Chinese

[5]张勇, 冯宪光, 周敬强, 等. 腹腔镜联合胆道镜实施保胆手术446例[J]. 山东医药, 2014, 54(7): 83-84.

[5]ZHANG Y, FENG X G, ZHOU J Q, et al. Laparoscopic gallbladderpreserving surgery combined with choledochoscope: a report of 446 cases[J]. Shandong Medical Journal, 2014, 54(7): 83-84.Chinese

[6]刘承利, 张辉, 徐新保, 等. 经脐单孔腹腔镜保胆取石术16例应用体会[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(3): 267-269.

[6]LIU C L, ZHANG H, XU X B, et al. Transumbilical single-port laparoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy: a report of 16 cases[J]. Chi J Min Inv Surg, 2014, 14(3): 267-269. Chinese

[7]曾可伟, 华沪玮, 张新洽, 等. 胆囊壁的双层间断缝合技术在腹腔镜下保胆中的运用价值[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(9):26-27.

[7]ZENG K W, HUA H W, ZHANG X Q, et al. Use of double-layer interrupted suture technique in gallbladder wall in surgery for preservation of cholecyst[J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2010, 14(9): 26-27. Chinese

[8]周建平, 徐飞, 廖子聪, 等. 微创保胆手术前后胆囊收缩功能变化[J]. 广东医学, 2015, 36(12): 1888-1889.

[8]ZHOU J P, XU F, LIAO Z C, et al. Changes of gallbladder contractile function in patients undergoing laparoscopic gallbladder-preserving surgery[J]. Guangdong Medical Journal,2015, 36(12): 1888-1889. Chinese