盐酸多奈哌齐联合西酞普兰治疗青中年脑梗死患者抑郁及认知功能障碍临床分析

王桂荣 黄 华

焦作市第五人民医院 1)药剂科 2)内四科，河南 焦作 454002

脑梗死在青中年患者中有增加趋势，病人以意识障碍、言语不清、肢体无力麻木等精神或(和)局灶功能损害为特征，但也常有精神、心理方面异常，如抑郁和认知功能障碍是常见并发症之一[1-3]，常表现为淡漠、无趣感、无助感、情绪低落及记忆力下降、主动活动减少认知功能下降等，对脑梗死的病程、康复及预后会产生重大影响[4-5]。本文探讨盐酸多奈哌齐联合西酞普兰及心理治疗青中年脑梗死患者抑郁和认知功能障碍的临床疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取焦作市第五人民医院在焦作市第五人民医院住院的青中年脑梗死患者200例为研究对象，采用Zung抑郁自评量表(SDS)作为筛查抑郁的工具，将SDS<30分者归为非抑郁组，对SDS≥30分者行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测查：总分<8分为无抑郁，8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，>35分为重度抑郁。认知功能测定采用简易智能状态评分(MMSE)，共19项30个小项，满分30分。文盲≥17分，小学≥20分，初中及以上≥23分。入组标准：(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南新版[6-9]，全部经头部CT或MRI检查等；(2)Zung抑郁量表≥30分者；(3)排除甲状腺疾病、小脑病变或病情严重者，或有意识障碍不能合作者、失语不能配合者、合并严重心肺功能衰竭者或其他严重躯体疾病不能合作者，排除有精神疾病史及阳性家族史者。共入组80例患者，采用奇偶数法随机分为治疗组和对照组各40例，2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究经焦作市第五人民医院伦理委员会审核通过。

表1 2组一般资料比较

1．2治疗方法对照组给予西酞普兰治疗，起始剂量10 mg·d-1，最大剂量40 mg·d-1，应用8周。治疗组在对照组基础上给予多奈哌齐(国药准字：H20050978 卫材中国药业有限公司)5 mg，每日早晨口服，起始剂量 5 mg·d-1，最大剂量为10 mg·d-1，应用8周；同时进行心理干预治疗，包括疾病认识干预、情绪干预、行为干预及家属干预。

2组均给予基础疾病治疗和心理治疗，如控制血压、血糖、调整及改善心肺功能等。依诊断及病情给予脱水剂、神经代谢剂及必要的抗自由基、改善脑循环及代谢药物，如石杉碱甲、盐酸尼麦角林。

1．3疗效评定2组治疗前后分别进行Zung量表、HAMD(Hamilton Depression Scale，HAMD)及NFDS标准评定神经功能缺损情况。2组治疗前和治疗后1周、2周、4周、6周分别进行检测。治疗结束以HAMD减分率判定临床疗效，减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，<25%为无效。NFDS评分评定标准：(1)基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；(2)显著进步：功能缺损评分减少46%～90%。病残程度1～3级；(3)进步：功能缺损评分减少18%～45%；(4)无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内；(5)恶化：功能缺损评分减少或增加在18%以上；(6)死亡。

2 结果

2．1 2组2组治疗前后Zung量表、HAMD评分、NFDS评分比较2组均无死亡，无失访患者。2组治疗前Zung量表、HAMD评分、NFDS评分无显著性差异(P>0.05)。8周后治疗组认知功能、抑郁症状、NFDS评分均显著改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Zung量表、HAMD量表及NFDS评分比较分)

注：与治疗前比较，P<0.05，与对照组比较，△P<0.05

表3 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

3 讨论

文献报道[1，9-11]，国内青中年脑梗死患者抑郁发生率为31.2%～63.1%，本文发生率为40.0%，说明青中年脑梗死患者常伴有抑郁。有学者发现，伴随抑郁的脑梗死患者常同时伴有认知障碍[11-13]，认知功能与抑郁相互影响[14-15]。

脑卒中病人抑郁常表现为情绪低落，主动活动减少，自卑、焦虑淡漠、失趣甚至悲观，对生活失去信心，严重者可能有自残、自杀倾向等，影响各种治疗措施的有效实施和效果，对患者神经功能恢复及预后产生影响；认知功能障碍是以近记忆力下降和独立思维活动能力下降为主[16-18]，在急性期表现不突出或隐袭。

研究[6，19]认为，抑郁的发生率因性别不同而有差异，与年龄也有一定关系。女性、年龄<50岁发生率高，与其原有的地位、职业、经济来源等有关。抑郁与文化程度相关，文化程度越高，发生率越多。分析在目前社会状况下，文化程度较高者可能在从事职业、经济收入及家庭主导地位上等多处于优势，突患脑梗死后，产生的言语不清、肢体瘫痪或无力或失用等降低了患者自理能力，不仅不能照顾家庭反而需要依赖家人扶助甚至成为负担，唯恐恢复不完全及遗留后遗症等会对其心理造成影响，有思想负担，自信心下降，出现抑郁症状表现。(1)心理因素[7，20]：脑梗死后产生意识障碍、言语不清、肢体无力麻木等精神意识或 (和)局灶功能损害明显症状，对患者日常活动能力影响较大，产生的社会以及心理压力是抑郁的主要病因，认为病后家庭及社会的支持及家庭经济状况的改变和就业能力的改变等情况均可能导致患者心理平衡失调，致抑郁产生；(2)单胺类递质理论[21-22]：经典的单胺类递质理论认为，脑梗死后患者黑质细胞受损，影响去甲肾上腺素能NE和5-HT神经元及其径路，使脑内相关区域单胺类递质水平降低而引起抑郁[8，23-24]，临床应用5-HT再摄取抑制剂，提高5-HT水平即可达到抗抑郁作用，这也是帕罗西丁、西酞普兰等药物作用的理论基础；(3)GABA和其受体相互作用[25-27]：GABA是一种在眶额叶广泛分布的重要神经递质，眶额叶与基底边缘区联系，起着抽象记忆等信息传递的枢纽作用，且眶额叶与基底杏仁核、伏膈核联系，负责对预期和价值的判断，从而引导决策和执行；(4)脑内谷氨酸浓度异常升高：谷氨酸系统在抑郁症的病理生理过程中起重要作用[28-29]，免疫系统激活能导致该系统紊乱，机体应激使脑内谷氨酸升高，浓度超出生理正常范围就会产生兴奋性神经毒性，从而导致抑郁症发生。因此，降低脑内谷氨酸含量就可能改善抑郁症状，而细胞外90%的谷氨酸由星形胶质细胞上的氨基酸转运体清除，所以抗抑郁的可能是通过诱导谷氨酸转运体构象发生变化而改变对谷氨酸的再摄取能力，这也许是一种通过调节神经胶质细胞清除谷氨酸能力而起作用的新型抗抑郁药的药理学机制；(5)可能与脑内神经肽或(和)细胞信号机制异常有关[30-32]：如P物质或细胞内代谢或信号传递G蛋白等。也有学者认为[33-34]，抑郁和认知功能障碍的发生与患者脑脊液同型半胱氨酸水平变化有关，资料显示脑脊液同型半胱氨酸水平升高者抑郁和认知症状更明显。而额叶、顶叶是认知、语言、情感、计算、记忆等功能的中枢所在，患者脑白质脱髓鞘变、缺血缺氧性改变等病灶会影响或导致大脑认知功能下降，这可能也是患者抑郁和认知功能障碍密切相关的病理生理基础[35-36]。总之，脑梗死患者产生肢体无力、失用症或麻木等神经功能缺损越重，日常生活能力越差对患者心理刺激也越大，抑郁病状也越重，且认知功能障碍越严重。且在轻度认知损害[37-38]的治疗方面，尚无有效药物。本文结果显示，治疗期间2组认知功能方面改善无明显差异。在脑卒中急性期可抑郁及认知功能障碍表现的不明显或被瘫痪等症状所掩盖忽视[6，39]，一旦随着临床症状好转而逐渐显示出来，这时药物疗效往往不佳，所以早期各种量表检查及症状观察尤其重要[40-41]。抑郁的发生与生物、心理、社会因素有关[28，42]，良好的心理治疗可唤起患者的积极情绪，使其主动配合治疗，从而获得更佳的疗效。心理治疗的主要措施有建立良好的医患、护患关系，为患者营造良好的治疗环境；加强家庭成员及社会力量支持；加强积极暗示和心理疏导，避免消极暗示[43-44]。

盐酸多奈哌齐作为乙酰胆碱酯酶抑制剂(AchEI)可改善患者认知功能，使患者阅读理解执行力改善，依从性也随之增高。西酞普兰[45-46]是一种选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，对突触间隙5-羟色胺再摄取抑制性最强，显著提高突触间隙5-HT的浓度[33]，从而改善无趣、无欲、恐惧等抑郁症状[47-48]，作用与三环类抗抑郁剂(TCA)相似，但对去甲肾上腺素(NE)无明显影响，故无TCA氧的心血管毒性作用、抗胆碱能反应及抗组胺作用，对内源性抑郁及躯体疾病导致的抑郁均有良好的疗效[20，28]。心理治疗可通过认知疗法等措施调节神经—内分泌、神经—免疫等途径潜能，唤醒适应机制，消除抑郁情绪提高疗效，缩短治疗周期。

脑梗死后抑郁和认知能力下降是生物及社会心理因素等综合作用[43，49]的共同结果，应重视在青中年脑梗死患者中可能的抑郁症状，并检查是否合并有认知障碍。早期发现和及时抗抑郁剂、神经代谢剂和心理治疗等综合治疗可减少抑郁和认知障碍的发生发展，可有助于早期改善症状，对青中年脑梗死患者病情好转及功能恢复起到积极作用。

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