影响非颅底位置深在脑膜瘤手术切除程度的相关因素分析

乔 鹏 李 兵 程小兵

河南科技大学第一附属医院神经外科，河南 洛阳 471023

脑膜瘤为颅内常见肿瘤，好发于蛛网膜内皮细胞、颅底蛛网膜颗粒、蛛网膜绒毛等，大多数为良性，尤其是幕上非颅底脑膜瘤[1]。颅底脑膜瘤则是位于基底部与颅前、中、后窝附着的脑膜瘤，约40%位于颅底，非颅底区脑膜瘤占颅内脑膜瘤的60%[2-3]，一般将手术切除作为首选方案，虽瘤体血供丰富，但与颅底重要结构无毗邻关系，相对颅底脑膜瘤术而言，较为容易，但并不是所有的脑膜瘤都能做到全切，对患者术后预后均会造成不同影响[4-7]。本研究旨在探讨影响非颅底深在脑膜瘤手术切除程度的影响因素，为临床评估患者病情提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2012-04—2016-05河南科技大学第一附属医院神经外科收治的80例诊断为非颅底位置深在脑膜瘤并进行手术治疗患者的临床资料，所有患者非颅底深在脑膜瘤位置限定为窦旁、镰旁、脑室内、小脑幕等处；入院治疗时均无意识障碍，主诉有头晕、头痛、记忆力下降、一侧肢体麻木等，患者均顺利完成手术。参照Simposn手术切除等级[4]将手术切除程度进行分级：完全切除(Simposn Ⅰ～Ⅱ级)64例，部分切除(Simposn Ⅲ～Ⅳ级)16例，本组无Simposn Ⅴ级，根据切除程度分为2组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术前均进行影像学检查，显示肿瘤直径<3 cm 49例，3～5 cm 26例，>5 cm 5例；肿瘤性状为形状规则(圆形)57例，不规则(叶状、蘑菇状)23例；肿瘤侵袭：根据肿瘤是否浸润至蛛网膜、硬脑膜、软脑膜或颅神经判断，并判断边界是否清晰，显示肿瘤侵袭35例，边界清晰52例；周围血管神经围绕：脑膜瘤周围有神经、血管包绕者21例；瘤周水肿：根据影像学检查，将肿瘤外缘到MRI T2WI高信号外缘距离分为轻度(0～2 cm)、中度(2～4 cm)、重度(>4 cm)进行分组，显示轻、中、重依次有16例、32例、32例；瘤周增强：主要与供应肿瘤的血管丰富程度及造影剂深入细胞外间隙的量，并结合术前影像学结果，显示肿瘤均匀增强59例。

表1 2组一般资料比较

1．2方法收集患者临床资料，其中一般资料包括性别、年龄、既往史(代谢性疾病、脑外科手术、神经内科)及病程；术前影像学资料，包括肿瘤大小、形态、位置、钙化、侵袭性、肿瘤边界、周围神经血管围绕、瘤周水肿及肿瘤均匀增强等资料；最后分析上述一般资料中可能影响手术切除程度因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2．1一般资料与手术切除程度单因素分析结果显示，不同切除程度患者性别、年龄、既往史、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术切除程度单因素分析

2．2术前影像学检查、术中观察结果与手术切除程度单因素分析分析术前影像学检查结果的影响因素，结果显示，肿瘤大小、肿瘤形态、肿瘤位置、肿瘤边界等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)；肿瘤侵袭、周围血管神经围绕、瘤周水肿程度及肿瘤增强等资料比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3影响脑膜切除程度的多因素Logistic回归分析对上述具有统计学差异的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示，肿瘤增强对手术切除无明显影响(OR值1.451，P>0.05)，肿瘤侵袭、周围血管神经围绕及瘤周水肿均是影响手术切除程度的独立危险因子。见表4。

表3 术前影像学检查、术中观察结果与手术切除程度单因素分析

表4 影响脑膜切除程度多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑膜瘤血运丰富，以膨胀性生长为主[8]，多为颈外动脉系统供血，部分为颈内动脉—椎动脉混合供血，对体积较大肿瘤，如有必要，需进行常规DSA检查，充分了解肿瘤大小及与肿瘤周围神经、血管解剖位置，保证颅内正常血供[9-10]。因脑膜瘤复发多于手术切除程度及肿瘤病理学有关[11-13]，因此临床认为在手术切除治疗时应保留神经功能[14]，在此基础上尽可能完整切除脑膜瘤，但脑膜瘤通常伴有瘤周水肿、周围血管神经围绕等特点，在进行手术切除时，对较大的瘤体存在一定的技术挑战[15-17]。早期，因医学技术水平有限，临床均在手术放大镜下进行手术切除[18]，对肿瘤较大者，为避免瘤体切除时出血量大影响操作视野，故多采用颈外动脉结扎，或注射明胶海绵碎屑栓塞法，减少瘤体血供[19-20]，患者预后多为不良，手术完整切出率不高[21]，后期选用手术显微镜下操作，对血供较为丰富的瘤体选择性供瘤血管介入栓塞术，在一定程度上减少了对瘤周血管的损伤[21]。自2001年开始应用神经导航肿瘤显微切除术，应用MRI功能区成像导航下进行手术及术中电生理检测，有效保证了手术安全，并尽可能完整切除肿瘤[22-24]。非颅底区脑膜瘤，尤其是深在位脑膜瘤，位置相对靠近大脑中心，手术治疗时充分暴露肿瘤基底较为困难[25]，需主刀医师切开脑表面自然间隙完成肿瘤切除，在切开过程中，脑组织极易受损，并且切口周围的神经、血管受损后造成患者术后神经系统相关并发症[26]；颅底区脑膜瘤因周围不伴有复杂血管神经环，即使进行完整切除，部分患者数年后不会出现肿瘤压迫症状[27]。部分患者在多年后可稳定的仅表现为一侧颅神经麻痹。如手术完全切除肿瘤，因对颅脑损伤较大，对老年患者及幼儿，其手术疗效并不一定高于非手术治疗者，具有各自的临床特征、意义[28-30]。探讨影响非颅底位置深在脑膜瘤手术切除程度的影响因素一直是临床探讨热点[31-33]。此类文章并不少见，零尚达等[34]认为，术前DSA检查发现小脑幕肿瘤患者有明显的颅内脑膜瘤垂体干、椎动脉系统参与供血，其余部位脑膜瘤均以脑膜中动脉系统供血为主，并对供血动脉明显增粗者采用海绵胶颗粒栓塞，充分说明非颅底区脑膜瘤血供丰富，手术时应注意减少出血症状；研究者同时对患者手术入路进行研究，显示不同部位的脑膜瘤采用不同的手术入路方式，但均以切口到达肿瘤最短路径、充分暴露且利用大脑自然解剖间隙为手术原则，最终结果显示，合理的手术入路方式、良好的暴露及清晰的视野是手术成功的关键[35]，并在第一次手术时应做到完全切除，同时避免损伤正常脑组织。

本研究通过80例非颅底区深在脑膜瘤患者的临床资料进行研究，显示性别、年龄、既往史、病程等一般资料对手术切除程度无明显影响；术前影像学及术中观察结果显示，肿瘤大小、形态、位置、钙化、肿瘤边界等资料对手术切除无明显影响，仅肿瘤侵袭、周围血管神经围绕、瘤周水肿程度及肿瘤增强等资料对手术切除程度存在影响，经多因素Logistic回归分析显示，肿瘤侵袭、周围血管神经围绕及瘤周水肿均是影响手术切除程度的独立危险因子，分析原因主要是瘤周水肿可严重干扰神经功能，影响患者术后恢复[36-37]；肿瘤侵袭至窦内导致窦闭塞，有学者提出对肿瘤侵袭患者应进行窦外切除，残余肿瘤应借助术后放化疗治疗，不应过分追求肿瘤全切导致严重的术后并发症[38-39]；因肿瘤血供主要源于脑膜动脉，随着肿瘤增长，大部分脑膜瘤需紧邻的软脑膜及血管进行供血，因此手术时需对保护瘤体的神经、血管进行主要静脉窦皮层静脉引流术，而引流术如在术中遭遇破坏，可引起术后脑水肿及静脉栓塞，诱发严重的神经系统损伤[40]。

综上，非颅底位置深在脑膜瘤手术切除术需在术前充分了解肿瘤形态，术中根据肿瘤形态谨慎处理脑膜瘤及周围组织，因肿瘤侵袭、周围血管神经围绕及瘤周水肿均是影响手术切除程度的独立危险因子，主刀医师需重视上述几项资料，尽可能保护神经功能，完整切除肿瘤。

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