运用鱼骨图分析方法分析钻井施工高处坠落事故

王洪臣 扈国峰 刘晓东 陈晓栋 田文超

摘 要：钻井施工作业是石油行业中的高危作业，特别是高处作业更是钻井施工作业中事故高发作业，违章和事故时有发生，高处坠落事故是钻井施工作业的主要事故类别之一。本文运用鱼骨图分析方法对高处坠落违章和事故的原因分析，提出有针对性的预防措施和实际有效的具体做法。

关键词：高处坠落；鱼骨图分析；预防措施

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2018.09.096

0 前言

钻井施工高处作业频繁，高处坠落事故时有发生，据历年来伤亡事故统计分析资料显示，高处坠落事故仍然是钻井施工的主要事故类别之一。为此，消除和避免高处坠落事故已成为石油工程企业进行劳动保护，保障生产安全的主要问题；鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，在事件分析中运用较多，其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，说明各个原因之间是如何相互影响的，安全分析一般是从“人、机、环、管”这四个方面来进行分析。本文根据数起事故调查分析和多年的HSE管理经验，运用鱼骨图分析方法分析多来来发生高处坠落事故及违章，就其事故原因和预防措施谈几点看法。

1 高处坠落事故的原因分析

高处坠落的伤害方式有三种：跌落、滑落、翻落，在钻井施工现场安装井架作业、二层台操作、处理井架附件作业等主要是坠落；在生活区域活动房结构上坠落事故的伤害方式主的要是滑落；在臨边作业循环罐、泵房作业、机房坠落事故的伤害方式主要是跌落。笔者组织安全方面的相关人员通过头脑风暴法，参考国家相关标准找出了影响高处作业四大因素，导致坠落的原因，并对其原因进行分析，其主要原因可归纳以下几方面：缺乏安全防护措施，装备安全性能差，施工人员疏忽及操作技能差，安全检查不到位，管理缺失等，根据其原因分析制作出了安全分析鱼骨图（见图1）。

根据GB/T6441-86《企业职工伤亡事故分类》违章和事故产生的原因分为：人的不安全行为，物的不安全状态、环境因素及管理因素。

1.1 人的不安全行为

人的不安全行为主要表现在无上岗资质，违章指挥、违章作业，心理缺陷、生理缺失，安全意识、技能水平几个方面。无证上岗，未经过有资质的培训机构进行取证培训，未经过三级安全教育上岗作业；未按照标准指挥信号或信号不准确进行指挥；生理有缺陷，作业者有妨碍高处作业的疾病，作业时临时发作；心理缺陷，情绪不稳定，生气、赌气行为，在不健康的心理状态或被动上岗作业；安全意识淡薄，无安全意识或安全意识差；技能水平低，工作经验少、技能培训力度不够、安全技能掌握不全面，未经过专业技能学习等。在高处作业时，不系保险带高处行走、作业不系保险带、保险带未高挂抵用、存在“八大不安全”心理，井架安装及钻台底座安装高处作业、临边作业不系安全带、高处作业与钻台作业同时进行，存在交叉作业。

1.2 物的不安全状态

物的不安全状态主要表现在设备设施、安全装置、工具几个方面。设备设施，使用不合格的安全带，安全带未按照标准进行佩戴，安全带引绳有破损拉力降低；操作工序或配置不安全，穿大绳时引绳与大绳连接不牢，钻台作业面人员未处于安全位置；作业场所狭窄，照明光线不良、照度不足，夜间进行在钻井泵或钻井液罐上设备维护维修；搬迁安装起吊重物的绳索不合安全要求，吊物坠落；悬挂安全带的挂件机械强度不够；高处作业或临边作业无护栏或护栏损坏等。

1.3 环境因素

环境因素主要表现在环境温度高或低、湿度不当，冰雪覆盖，作业面湿滑、现场风力超过五级大风，作业面有油或其他液体，多工种立体交叉作业，特殊作业登高，发生井下复杂情况或发生井下事故时处理不当。

1.4 管理因素

管理因素主要表现在管理者未制定操作规程或上岗人员未按照操作规程操作，监督人员监督检查不到位或未履行监督职责，作业前未组织召开安全会议，未组织人员进行相关安全知识培训；未组织落实相关规定，未按照直接作业环节要求对登高作业进行许可证申请审批，未落实作业许可前进行风险分析或未执行防范措施。

2 高处坠落事故的防范措施

根据以述分析可以看出，对钻井施工高处坠落事故的预防措施也可以从人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷、作业环境的不良这几个方面来采取相应的预防措施，以预防、减少、杜绝高处坠落事故的发生。

2.1 提高违章成本，加强安全教育，减少人的不安全行为

（1）严格规章制度，提高违章指挥和违章作业的成本，使违章指挥和违章作业付出沉重的代价，对于施工现场的“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）行为必须受到严格的行政和经济处罚，通过大幅度提高违章成本，可以使责任单位和人员意识到违章作业害人害己，以杜绝他们“三违”作业的念头；加强心理辅导，严格作息时间，使员工上班工作有兴趣下班休息有娱乐；定期对从事高处作业的人员进行健康检查，一旦发现有妨碍高处作业疾病或生理缺陷的人员对其调整岗位。

（2）加强安全知识和操作技能的培训，提升员工的操作技能和安全意识。强化对高处作业人员的现场安全教育。除了对高处作业人员进行安全技术知识教育外，还应组织高处作业人员观看一些高处坠落事故的案例，让其时刻牢记注意自身的安全，以提高他们的安全意识和自身防护能力。

（3）寻找高处坠落事故的发生规律，对其进行针对性的教育和控制。如搬迁安装、特殊作业、节假日前后、季节变化施工前、长期停工期间等作业人员人心比较散漫时进行针对性教育。

2.2 强化设备设施的安装过程和工具的使用标准，减少物的不安全状态

（1）搬迁安装期间，对使用安全带要进行安全检查，检查引绳及附件有无破损、缺失，是否符合安全标准。

（2）作业时，根据作业面选择吊挂点，检查安全带悬挂点是否牢固，坠落空间是否充足，安全带高挂低用；对攀爬上升运动的时段要使用双沟保险带，挂钩倒换使用；检查设备设施踩踏点和周边是否安全。

（3）钻井施工的安全是个动态的过程，在发生井下复杂情况或井下事故时，要特别注意各岗位的配合，防止二次事故发生。

（4）临边作业选择站位要合适，与边缘保持一定的安全距离。

（5）在活动板房上从事作业时，梯子容易造成身体失衡，板房构件有斜坡，容易滑跌，作业人员必须按照要求佩带安全防护用品，并且要确保周围的防护设施牢固可靠。

2.3 加强过程安全管理，全员参与管理，落实作业许可制度

（1）钻井施工队伍建立健全安全生产责任制，详细制定出各种安全生產规章制度和操作规程。

（2）要重视班前安全教育、安全技术交底工作，按照直接作业环节安全管理进行作业前申请、审批，制度和落实安全防范措施。现场在进行高处作业前，必须对相关人员进行教育，针对作业中将出现的不安全因素、危险源等对作业人员进行安全技术交底，保证作业人员的安全。

（3）重视施工现场的安全检查、整改措施。作业中注意检查高处作业人员是否严格遵守安全技术操作规程，是否按高处作业方案的相关要求去作业，现场的安全防护设施是否齐全有效，高处作业人员是否按规定佩戴安全防护用品等。

（4）安全监督现场实施进行安全监督检查，通过检查及时的将各种不利因素、事故苗头消灭在萌芽状态。

（5）管理部门不定时进行现场安全检查，及时纠正违章行为；对在高处作业中违反安全技术操作规程的人员和违反劳动纪律的行为进行纠正，彻底改变作业人员习惯性违章的行为。

2.4 改善作业环境因素，提高作业条件

（1）禁止在大雨、大雪及五级以上大风等恶劣天气进行高处作业。大风、大雨、大雪天气过后应组织现场人员对各种防护设施进行安全检查，确保安全后才能继续使用。

（2）夜间、照明光线不足时，不得从事高处作业。

3 结束语

钻井施工属事故多发行业，高处坠落事故给家庭和企业带来了不可估量的痛苦和损失，每一位参与者要以对员工、对企业、对个人负责的态度履行安全职责，严格按照操作规程操作，杜绝人的不安全行为，物的不安全状态，管理者加强过程管理，提供安全的作业环境，才能将高处作业安全落到实处，才能避免高处坠落事故的发生，让安全作业惠及每一位参与者和家庭。

参考文献：

[1]中国石化.关于印发《中国石化高处作业安全 管理规定》的通知[S].中国石化安（2011），788号2011.8.17

[2]占元.高空坠落事故分析与预防[J].企业管理，第9期（14）2010，09（15）.

[3]陈元高.石油钻井伤亡事故的原因及对策[J].地质勘探安全，第3期（19）1994.08.15.

作者简介：王洪臣（1963-），山东东营人，本科，高级技师，从事现场QHSE管理工作。