针灸结合康复训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱疗效观察*

2018-05-25徐秀梅徐彦龙董春璇谢又生甘肃省中医院甘肃兰州730050

西部中医药 2018年5期

徐秀梅，徐彦龙，寄婧，董春璇，谢又生甘肃省中医院，甘肃兰州 730050

神经源性膀胱是一类由神经系统病变导致的膀胱和/或尿道功能障碍(即储尿和/或排尿功能障碍)，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称［1］，脊髓损伤是其发生的最常见原因之一。几乎所有的脊髓病变都会影响下尿路排尿功能［2］。脊髓损伤后神经源性膀胱若处理不当会导致上尿路感染，引发肾功能衰竭，严重者危及生命［3］，所以对脊髓损伤后神经源性膀胱的处理显得尤为重要。有研究者［4］通过膀胱安全测定装置，将神经源性膀胱分为4型，Ⅰ型指逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃，Ⅱ型指逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足，Ⅲ型指逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃，Ⅳ型指逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足。在临床中，采用简易尿流动力学检查系统，根据膀胱充盈的程度，将神经源性膀胱分为大膀胱和小膀胱，大膀胱主要指逼尿肌活动不足，膀胱内压降低、膀胱收缩力低下、膀胱容量增大，临床以排尿障碍、尿潴留为突出表现。小膀胱主要指逼尿肌过度活跃，膀胱内压升高、顺应性降低、膀胱容量减小，临床以储尿困难、尿失禁为主要表现；前期临床研究［5］表明矩阵针法结合“三阴穴”对该病有较好疗效。矩阵针法是针灸名家金安德主任医师创立的一种全新针刺方法，以矩形列阵的法则，将针灸穴按照经络分布及走向以矩形列阵的方式设计为三维空间框架结构，包围病损、病灶处，再按矩阵规则进行合理调治［6］。该法操作简便，无创伤及副作用，成本低廉，易于在临床推广，但后期观察发现该方法对因膀胱内压不同而导致的不同类型神经源性膀胱疗效存在差异，因此本研究旨在进一步探求其相关机制及原因，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年10月至2016年5月在甘肃省中医院针灸推拿科和康复科住院治疗的SCI患者90例均不能自主排尿或自主排尿不充分(膀胱残余尿量＞150 mL)，经甘肃省中医院临床研究伦理委员会批准，并依据就诊顺序经简易尿流动力学检查后分为大膀胱组44例及小膀胱组46例，2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 诊断标准诊断及脊髓损伤程度分级标准依据美国脊柱损伤学会2013年标准(ASIA，2013年)［7］，脊髓损伤程度处于 B、C、D 级(不全瘫患者)。

1.3 纳入标准纳入：1)符合脊髓损伤后神经源性膀胱的诊断标准者；2)年龄20～65岁，脊髓休克期已过，处于恢复期患者，意识清醒，生命体征稳定者；3)不完全性脊髓损伤患者；4)签署知情同意书者。

1.4 排除标准排除：1)脊髓损伤急性期者；2)完全性脊髓损伤者；3)生命体征不稳定者；4)伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病者；5)合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者；6)既往有严重肾脏疾患或前列腺疾病者；7)合并严重肾积水、膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术及严重的排尿植物神经系统过反射等疾病者；8)合并严重泌尿系统感染者；9)针刺部位皮肤感染及晕针史患者；10)依从性差或中途退出或治疗前后数据资料不全者。

1.5 治疗方法 2组均采用康复治疗方案并配合针灸治疗。

1.5.1 康复治疗采用间歇导尿及常规膀胱功能训练的方法积极干预［8-9］。

1.5.1.1 间歇导尿定时饮水，每隔4～6小时用一次性导尿管导尿1次，每次导尿前行膀胱功能训练辅助排尿。自动排尿间隔每次大于2小时或排尿后残余尿量小于100mL，膀胱肌容量在250 mL以上，且始终无感染时可终止导尿。

1.5.1.2 膀胱功能训练采用激发技术在小腹周围某一点轻轻叩击或挤压膀胱，或拍打大腿内侧，轻轻拉扯阴毛，挠脚心，听流水声，手法排尿(按摩膀胱区、Valsalva屏气法和耻骨上叩击法)、盆底肌锻炼。4周为1个疗程。

1.5.2 针灸治疗采用矩阵针法结合“三阴穴”治疗。

1.5.2.1 矩阵针法取穴第1组：神阙1(隔姜灸)、合谷 2(双)、太冲 3(双)；第 2 组：关元 1、气海 2、中级 3、水道 4(双)、大巨 5(双)、归来 6(双)。1.5.2.2“三阴穴”取穴夹阴1(左侧腹股沟中点，股动脉搏动处内侧缘)、夹阴2(右侧腹股沟中点，股动脉搏动处内侧缘)、夹阴3(前正中线上，曲骨穴直上0.5寸)。

1.5.2.3 针刺方式每组腧穴右下部标记的数字即为该腧穴针灸时的顺序、双穴遵循先左后右的顺序：神阙穴采用隔姜灸法，选用厚约3～5 mm左右大小刚好覆盖神阙穴的新鲜生姜，中间用毫针散在刺部分小孔，艾柱底大小以稍小于生姜片大小为度，每次灸3～5壮；其余十四经穴使用华佗牌毫针(规格：0.30 mm×40 mm)垂直刺入皮肤，得气后以右手拇指向前，食指向后轻轻捻转针柄，使针旋转约180°，以手下粘滞沉紧为度。三阴穴［10］均采用华佗牌毫针(规格为0.30 mm×75 mm)，夹阴1和夹阴2避开股动脉，沿股动脉巡行方向朝会阴部针刺，以针感传导至会阴部或手下粘滞沉紧为度；夹阴3穴待患者排尿或导尿后沿耻骨联合内侧缘斜刺向会阴部，以针感传导至会阴部或手下粘滞沉紧为度(患者因脊髓损伤的缘故，部分腧穴无针感，针刺以施术者手下粘滞沉紧为度)。以上腧穴每日针刺2次，治疗中时间间隔为6小时左右，8日为1个疗程，中间休息2天，连续治疗4周。1.6 观察指标

1.6.1 膀胱功能积分［11］0分：通过反射能自行排尿，残余尿量0～50 mL，膀胱充盈期内压维持在15 cm水柱以下，顺应性好，膀胱容量为400～500 mL，排尿及终止排尿受意识控制；1分：通过反射能自行排尿，残余尿量50～150 mL，膀胱充盈期内压维持在15 cm水柱以下，顺应性良好，膀胱容量为400～500 mL，排尿及终止排尿缓慢但受意识控制；2分：经反射刺激能排尿，残余尿量150～250 mL，膀胱充盈期内压维持在15～19 cm水柱，顺应性较好，膀胱容量为350～450 mL，排尿及终止排尿不完全受意识控制，需定期间歇性导尿排空及冲洗膀胱；3分：不能通过反射自行排尿，膀胱充盈期内压约20 cm水柱，顺应性差，膀胱容量低于400 mL，排尿及终止排尿通过留置导尿管或间歇性导尿，不受意识控制。

1.6.2 膀胱残余尿量通过B超测量残余尿量。残余尿是指排尿后，膀胱内未能排出的残余尿量。残余尿量＞50 mL时证明存在膀胱排尿功能障碍，残余尿量＞600 mL为完全尿潴留；50～600 mL为部分尿潴留，＜50 mL为完全排尿。膀胱残余尿量减少可有效降低泌尿系统感染，提高患者生活质量，从而恢复/部分恢复下尿路功能，降低患者病死率。

1.6.3 膀胱容量采用HD-5型便携式膀胱容量测定仪(辽宁汉德科技有限公司生产)测量膀胱容量。膀胱容量是指有尿意、急欲排尿时的膀胱内尿液的量。正常情况下一次排出的尿量即为膀胱容量。有残余尿时排出的尿量不等于膀胱容量。此时，膀胱容量=一次排出尿量+残余尿量。正常膀胱的容量约400 mL左右。膀胱容量处于正常安全范围，可确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内，可有效保护上尿路功能(肾脏功能)，降低患者病死率。

1.7 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件包分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱功能积分治疗前2组患者膀胱功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后2组患者膀胱功能评分均下降，大膀胱组治疗前、后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，小膀胱组治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；大膀胱组评分下降优于小膀胱组(P＜0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后膀胱功能积分比较(±s) 分

注：△表示与治疗前比较，P＜0.05；*表示与小膀胱组比较，P＜0.05

组别例数治疗前治疗后大膀胱组 44 2.61±0.17 1.36±0.16△*小膀胱组 46 2.54±0.18 2.08±0.49

2.2 残余尿量和膀胱容量治疗后大膀胱组患者残余尿量较治疗前减少、膀胱容量增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，而小膀胱患者较治疗前、后残余尿量减少、膀胱容量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后大膀胱组膀胱功能基本恢复正常，小膀胱组膀胱功能尚不理想，见表3。

表3 2组治疗后残余尿量和膀胱容量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*表示P＜0.05；与小膀胱组治疗后比较，#表示P＜0.05

组别时间颈髓损伤胸髓损伤腰髓损伤例数残余尿量/mL 膀胱容量/mL 例数残余尿量/mL 膀胱容量/mL 例数残余尿量/mL 膀胱容量/mL大膀胱组治疗前 18 297.0±27.9 353.8±29.8 15 308.5±26.8 351.5±33.2 11 315.3±20.9 360.6±22.3治疗后 101.9±17.7*#389.5±28.4*# 99.7±18.3*#396.3±27.9*# 92.8±25.9*# 397.6±26.8*#小膀胱组治疗前 15 96.5±15.5 159.8±23.7 16 89.5±19.6 131.7±24.8 15 101.4±21.4 134.7±23.3治疗后 89.6±14.8 175.4±29.5 95.7±17.8 176.4±28.9 108.1±16.9 157.6±22.9

3 讨论

脊髓损伤患者由于神经环路损伤，从而导致神经源性膀胱，主要表现为逼尿肌无力、反射亢进及协调障碍，从而容易出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍，并发生尿路感染，同时膀胱内压增高引起尿液反流，可能造成肾功能衰竭，是导致脊髓损伤患者死亡的重要原因［12］。同时，排尿障碍也对脊髓损伤患者日常生活及心理带来较大影响。针对脊髓损伤神经源性膀胱治疗的一个重要原则是确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围［13］，一般认为膀胱内压的安全范围(尤其是储尿期)为不超过40 cm水柱，以保证储尿和排尿时尿液不向上尿路反流，上尿路的返流是导致脊髓损伤患者肾损害、肾功能衰竭的重要原因之一。因此需要对患者进行尿流动力学检查，临床中使用的简易尿流动力学检查系统只需要导尿管、输液管及标尺等几个简单设备，简单实用［14］。本病属中医“癃闭”范畴，多责之于肾阳虚与肺、脾气虚，膀胱气化失职。病因多为外伤致筋脉瘀滞，膀胱水道受阻，气化不利，故小便不通。针灸是中国传统康复医学的重要组成部分，应用不同针刺手法可达到通调下焦气机、调畅膀胱气化而取得启闭的效果。本研究前期通过矩阵针法结合“三阴穴”配合康复训练对大部分患者有良好的临床疗效，但随着研究的深入，逐渐发现此法对神经源性小膀胱患者疗效不佳。

针灸的良性双向调节作用已被临床普遍认可，因此本研究团队工作者认为对脊髓损伤后神经源性膀胱患者无论是大膀胱还是小膀胱，针灸疗效相当，不应存在大小膀胱之间疗效的差异。对于脊髓损伤导致的神经源性膀胱患者，有两大因素直接影响了针灸的疗效［15］：1)治疗的介入时机：脊髓损伤后神经源性膀胱早期因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等原因导致以留置导尿为主［16］，但长期留置导尿易发生尿路感染、结石等情况，甚至出现膀胱容量缩小，膀胱平滑肌短促、挛缩从而影响针刺对膀胱功能的恢复；2)神经源性膀胱类型：小膀胱患者逼尿肌无抑制性收缩，膀胱容量减小，膀胱顺应性降低，因此针灸疗效不佳；大膀胱患者逼尿肌松弛，膀胱容量增大，膀胱顺应性增加，针灸疗效显著。

因此，对于脊髓损伤导致的神经源性膀胱患者，1)随着病情的稳定需及时加入膀胱康复训练，尽可能避免出现小膀胱，对于促进患者神经源性膀胱功能的恢复起着决定性作用；有研究［17］表明如果及早在留置尿管期间给予针刺干预较拔除尿管后干预更有利于平衡膀胱的建立。但目前在各种与神经源性膀胱相关的指南中很少见到针刺治疗的身影，这可能和早期脊髓损伤患者多在骨科、神经外科等行手术治疗，而对针灸的认知不足有关，今后的工作中，针灸医师需加强与相关科室的合作与沟通，注重早期针灸的细化干预和研究。2)有研究［18］表明膀胱尿压测评系统是具有膀胱功能测定和膀胱压力测定以及膀胱功能训练为一体的评估训练设备，并能随时观察膀胱功能，因此如果有条件，应尽量使用膀胱尿压测评系统，可明确膀胱类型，以便尽早制定针对性的治疗方案。3)对于神经源性小膀胱患者建议针刺治疗以刺激轻、周期长为主，结合药物配合膀胱康复训练，或许可达到理想治疗效果。目前针对不同膀胱类型的研究相对较少，针对小容量低顺应性膀胱已经有学者开始临床研究［19］，该研究发现在口服小剂量尿道括约肌松弛药物巴氯芬的基础上，使用膀胱水扩张结合视觉反馈排尿系统，可有效改善小容量低顺应性膀胱功能，改善患者生活质量。而以上方法的远期疗效同样需要进一步观察。

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