广东省新生儿听力筛查质量的影响因素及改进措施探讨*

袁涛 曾祥丽

新生儿听力筛查(newborn hearing screening, NHS) 在我国已开展20余年，为新生儿耳聋的早发现、早诊断、早干预做出了巨大贡献，取得了良好的社会效应[1]。广东省为我国人口数量及外来劳务工人员最多的地区之一，开展NHS已19年余，取得了令人瞩目的成果，但各地区之间NHS的初筛率、复筛率及后续的诊断、干预、随访存在极大差异，其原因是什么，如何进一步提高NHS质量，使NHS工作达到甚至超越发达国家水平，则是当前需要多方共同参与和探讨的课题[2]。分析导致差异的原因对提高广东省NHS的质量有重要意义，因此，本研究采用问卷调查、重点地区走访调研的形式，对广东省已开展新生儿听力筛查机构的现状进行调查，结合广东省2008～2016年NHS国家年报的数据资料，探讨影响广东省NHS质量的因素，提出改进措施，为其他省市的NHS工作以及正在推进的学龄儿童和老年人听力筛查工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为广东省辖区21个行政市77家已开展NHS的机构及其中从事NHS的工作人员189名。医院分布：68.8%(53/77)的医院在市区，31.2%(24/77)的医院分布在远郊区、县、镇；医院等级：三级医院占32.5%(25/77)，二级医院占46.8%(36/77)，一级医院占20.8%(16/77)。

1.2研究方法

1.2.1各医院听力筛查现状问卷调查 参照《新生儿疾病筛查技术规范2010年版》以及国内外NHS相关文献，与有10年以上听力筛查经验的工作人员、筛查管理人员共同设计调查问卷，以客观选择题为主要形式，内容包括医院等级、筛查人员学历及职称、筛查场地、初筛/复筛时间及次数、筛查设备及方法、医院对NHS的宣传等重要信息。调查问卷以邮件发放给各市的听力筛查人员，并在广东省新生儿听力筛查诊治技术培训班现场发放给参会的听力筛查人员。

1.2.2重点地区走访调研 对粤东地区具有代表性的粤东医院、汕头大学附属医院、梅州市人民医院、潮州市妇幼保健院进行走访调研,主要调查其新生儿听力筛查开展情况及筛查人员对听力筛查的重视程度。

1.2.3广东省2008～2016年新生儿筛查资料的获取 广东省2008～2016年NHS年度报表的获取方法：少数医院进行网络直报，其余以产院为单位，上报区县妇幼保健院，汇总后上报市级妇幼保健院，由各市级妇幼保健院上报省妇幼保健院，汇总成全省年度NHS资料。本研究资料来源于广东省妇幼保健院2008～2016年全省NHS资料，包括：广东省新生儿活产数、初筛人数、各市初筛率。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计描述，各类别数据之间的比较采用χ2检验。根据《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)》对NHS的要求，将初筛率>85%定为高初筛率地区，初筛率<85%为低初筛率地区，分析高初筛率与低初筛率地区之间，医院位置、医院等级、筛查人员学历、筛查人员职称、初筛时间及次数、筛查执行科室、筛查人员是否固定、筛查场地、筛查人员参加学习班频率以及筛查机构是否有听力筛查宣传平台等的差异。

2 结果

2.1调查结果 本次调查共发放问卷189份，回收123份，除去其中有缺漏错项的问卷，得到有效问卷113份。113名筛查人员中，大专学历68人(60.2%)，本科学历44人(38.9%)，硕士学历1人(0.9%)；其中技师11人(9.7%)，医师37人(32.7%)，护士65人(57.6%)。2011～2013年，广东省各市已接受NHS培训的人数见表1。

2.22008年～2016年广东省各行政市新生儿听力筛查开展情况及其初筛率

根据广东省上报NHS数据，2008年有18个行政市开展NHS，至2011年广东省21个行政市已全部开展NHS，实现了广东省NHS的全覆盖。但各行政市的NHS初筛率存在两极化差异：2008年广东省初筛率为30.4%，广州市NHS初筛率为89.8%，其余各行政市初筛率均<85%，其中茂名市、梅州市、汕头市、河源市初筛率分别仅为2.9%、2.8%、5.4%及6.8%；至2016年，广东省初筛率为79.8%，已有10个行政市初筛率>85%，分别为广州市、深圳市、佛山市、中山市、珠海市、东莞市、江门市、惠州市、云浮市及韶关市，其初筛率分别为99.6%、94.7%、91.7%、97.8%、99.1%、95.7%、98.2%、97.3%、85.2%及88.3%；汕尾市、揭阳市、潮州市初筛率最低，分别为56.26%、54.78%、53.39%，各地区初筛率见图1。

图1 广东省各地区初筛覆盖率

广东省2008～2016年NHS年度报表未给出NHS复筛率的情况，2012年广州市复筛率为84%，筛查未通过的随访率为21%。查找文献，2012年江门市NHS复筛率为47.7%，筛查未通过的随访率未超过15%[3]。东部沿海地区的上海市2012年初筛率为98.19%，复筛率为81.27%，随访率为81%[4]；天津市2013年初筛率为100%，复筛率为73.15%，随访率未列出[5]；浙江省2012年初筛率为99.22%，复筛率为92.61，随访率未列出[6]。2010年全国NHS初筛率为39．9%，东部地区为75.0%，广东省为53.18%[7]。可见，广东省初筛率略高于全国平均水平，但低于东部沿海城市。

2.3广东省新生儿听力初筛率影响因素

2016年广东省已开展NHS的77家医院中，高初筛率医院有35(45.45%)家，低初筛率医院有42(54.55%)家，对高初筛率与低初筛率医院的影响因素分析结果显示，医院位置和等级、筛查执行科室、筛查场地、筛查机构有无听力筛查宣传平台、筛查人员是否固定、筛查人员主要学历及筛查人员参加学习班频率是影响NHS初筛率的因素。高初筛率医院中，市区、三级医院更多，执行筛查的科室主要为耳鼻咽喉科和妇产科，有专门的筛查房间或听力室，拥有多样化的宣传平台，筛查人员固定且学历以本科为主，筛查人员参加学习班的频率明显高于低初筛率地区。筛查环境噪声、初筛时间、初筛次数、主要筛查人员职称对NHS初筛率没有明显影响，其中高初筛率与低初筛率地区都存在大量未监测筛查环境噪声的情况；而初筛时间都以出生后48 h为主；初筛次数方面，筛查一次和重复筛查都分别有接近一半的医院采用；主要筛查人员职称都是以医师、护师为主，专门从事听力学的技师较少。筛查方法虽然不影响初筛率，但不同地区筛查方法的选择具有倾向性，其中高初筛率地区主要以自动听性脑干反应(AABR)或AABR+耳声发射(OAE)为主，而低初筛查率地区以OAE为主(表2)。

各级医院中，96.1%(74/77)的医院新生儿听力复筛的时间为出生后42天，其中49.4%(38/77)的医院复筛时仅筛查一次，50.6%(39/77)的医院复筛时进行多次筛查。对医保政策的调查显示有2/5的医院反映NHS未纳入医保。

表2 广东省77家开展新生儿听力筛查医院初筛率的影响因素分析

3 讨论

本研究结果显示广东省自1999年实施NHS以来，NHS覆盖率逐年增加，以珠三角地区为中心逐步向周围城市覆盖，到2011年广东省21个行政市已经全部开展NHS；广东省NHS初筛率也逐年提升，2008年的NHS初筛率为30.4%，到2016年初筛率为78.8%，取得了巨大的进步，其初筛率略高于全国的平均水平，但与东部沿海城市依然存在差距；仍未达到《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南》规定的85%；且广东省各地区之间的初筛率也存在很大差异，较早开展NHS的珠三角地区的NHS初筛率已达到95%，其中广州市2016年已接近100%，而较晚开展NHS的潮汕地区的初筛率仅为50%～60%，初筛率最低的潮州市仅为53.3%。可见，广东省NHS开展时间较早，但部分地区发展缓慢，初筛率两极化的现象依然严重，并且存在复筛率和随访率低的问题。

对高、低初筛率医院间的差异因素分析结果显示医院的等级和位置明显影响NHS初筛率，其中高初筛率医院多集中在市区；而医院的等级分布中，虽然开展NHS的二级医院最多(主要由于二级医院基数较大)，但高初筛率医院中三级医院所占的比例最大，而低初筛率医院中以一级、二级医院为主，且多分布在农村地区。与远郊区、县镇比较，城区人口普遍经济状况较好，受教育程度较高，容易接受听力筛查相关观念[8]，享有的医疗资源更为丰富，可以积极主动配合听力筛查。因此现阶段要提高广东省NHS初筛率，应重点加强对郊区、县、农村地区，一级和二级等基层医院的NHS管理。

筛查执行科室和筛查场地对NHS初筛率的影响，主要表现在高初筛率医院多由耳鼻咽喉科和产科开展NHS，这些科室拥有独立的筛查房间或听力室，而低初筛率的一级、二级医院主要由产科开展NHS，且多为床旁操作。随着NHS的发展，听力筛查已不仅仅限于产科，由耳鼻喉科开展听力筛查的医院越来越多，并且相对于产科医师而言，耳鼻喉科医师对听力的诊断更为专业，这也为听力筛查不通过患儿的后续听力诊断提供了便利。因此，产科联合耳鼻咽喉科医师开展NHS，不仅可以涵盖产科出生的新生儿，也可以涵盖非产科单位出生的新生儿；同时，筛查科室建设专门的筛查房间或听力室可以保证听力筛查的准确性，也有利于提高初筛率。

本调查结果显示高初筛率医院中，大部分医院都拥有自己的宣传平台，可以更便利地宣传NHS；因此，对低初筛率医院特别是基层医院，建立自己的宣传平台，多形式地开展听力筛查科普宣教工作，提高群众对听力筛查的接受度，可提高NHS初筛率[9]。筛查人员是NHS工作中重要的一部分，与低初筛率医院相比，高初筛率医院筛查人员固定，主要筛查人员以本科学历为主，筛查人员参加学习班的频率更高；相较于经常变换筛查人员、低学历及不参加学习班筛查人员，这样能更好地保证筛查技术，从而保证筛查的高效性和准确性，避免家长因预约NHS时间过长而放弃筛查，间接提高了NHS初筛率。

本研究显示，筛查环境噪声、初筛时间、初筛次数、筛查人员主要职称对NHS初筛率没有明显影响，但对筛查的未通过率有影响；筛查环境噪声达标，可以保证新生儿听力筛查准确性；医师可以更好地掌握NHS筛查技术；出生后48 h进行听力筛查可以减少胎儿外耳道羊水等异物对听力筛查结果的影响；初筛时重复筛查可以有效减少假阳性率；OAE+AABR的筛查方法可以提高听力筛查的特异性和敏感性。因此，通过进一步规范筛查环境噪声、筛查人员资质、初筛时间、初筛次数和筛查方法，将筛查质量指标维持在合理化区间，可以保证现有听力筛查系统的运行带来最大化的家庭和社会经济效应[10]。

对粤东地区的走访调查发现，部分医院虽然是综合性医院，但听力筛查不太受重视，且从事听力筛查、接受培训和参加学习班的人员均较少，故该地区的初筛率较低。政府部门对NHS的各个阶段进行监督是NHS质量的重要保证[11]；建立专门NHS质量监管部门，是主导NHS工作、提高NHS质量的重要措施[12]。广东省政府将对初筛率低的地区实行奖惩结合的政策，在给予NHS政策支持的同时严密监管，督促各医院加强对NHS的重视程度，有利于推动各地区开地NHS工作。

初筛之后的复筛、转诊及网络上报为筛查工作的重要环节[13]。本次研究设有初筛通过率、复筛率、转诊率、听力学和医学评估、随访率以及干预情况等指标的调查，但大部分问卷都未填写或未对上述指标进行统计，各地区医院未上报数据、上报的数据不准确和无后续的诊断、随访、干预的档案，表明广东省的NHS数据收集与档案管理尚需加强和规范；针对这些问题，建议建立新生儿听力筛查数据和档案管理标准，通过网络管理各级医院的筛查数据，进行数据上报，同时加强质量监管，保证数据的准确性；进一步实现各学科之间的数据共享，加强产科、儿科、耳鼻喉科以及康复科等多学科间的联系，实现各专科同步了解患儿情况，保证听力筛查、随访与干预的连续性。

基于本次调查结果和其他地区工作经验，本研究对广东省的新生儿听力筛查工作提出以下建议：①医院层面：加强三级医院和一级、二级医院的合作，推进市区医院带动农村、基层医院的NHS；推进筛查单位建立标准的筛查场地和多样化的宣传平台；②筛查人员层面：加强对筛查人员理论知识和临床技能的培训，特别是基层医院筛查人员，保证筛查工作高效率、高质量的进行；③筛查方法层面：根据新生儿听力筛查规范的相关要求，筛查单位配备优良的筛查设备及场地，统一初筛时间和筛查次数等。

NHS是一项系统性工程，既需要政府部门的政策导向和经费支持，也需各学科各专业之间的紧密合作，还需要借鉴其他地区NHS的经验，将NHS推进入全民耳聋防控的新阶段。

4 参考文献

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