胃左动脉参与原发性肝癌供血的影像特点及介入治疗的意义

朱林忠， 刘晓伟， 杨仁杰， 朱 旭

中晚期原发性肝细胞癌（PHC）首选经皮肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）。由于肝癌生长迅速，血供丰富，除了肝本身的动脉参与供血外，膈下动脉、胃十二指肠动脉分支及胃左动脉（left gastric artery，LGA）分支也常参与肝癌供血，介入治疗中明确有无侧支供血对治疗有重要指导意义。本研究旨在通过回顾性分析我院血管造影资料，探讨胃左动脉参与肝癌供血的发生率及治疗经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2012年6月至2015年6月间，我院收治553例PHC患者，共实施2316次介入治疗，每人平均接收5.35次介入治疗。其中男51例，女15例；平均年龄58.3岁（38～82岁）。

1.2 方法

采用改良Seldinger技术穿刺股动脉、导入5 F动脉鞘，于腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、膈下动脉等动脉行血管造影检查。腹腔动脉、肠系膜上动脉造影时，导管浅插于其起始部位，对比剂的给药速率为5～6 mL/s，持续时间5～6 s；发现胃左动脉参与肝癌供血后，更换胃左导管于胃左动脉行血管造影并行超选择/超超选择性插管，给予EPI+碘油1～15 mL的混悬液及微球、PVA等材料栓塞。术后1个月行腹部CT/MR增强检查，评价治疗效果。

2 结果

在553例原发性肝癌患者中，66例患者中发现胃左动脉分支参与肝癌供血，占全部病例的11.9%；多见于巨块型肝癌，主要供应位于肝左叶病灶，多为富血供肝癌；栓塞成功率为92.4%。见表1。

典型LGA供血图像见图1～3。

3 讨论

在胚胎发育期间，腹腔脏器由前肠末端发生、演化而来，供血动脉在演变过程中，其分布、分支及起源等方面存在着较高的发生变异的概率，并且肝和胃的迷走交通动脉之间存在的变异各种各样［1-2］。何业枞等［3］报道 LGA 93.7%起自于腹腔干，其中81%在距腹腔干1 cm之远段处分出。平均距离为（15.3±6.5）mm。LGA有时发出副肝左动脉，分布于肝左叶。肝左副动脉一般多取代肝左叶外侧段动脉，有时甚至完全取代肝固有动脉左支（肝左动脉）。步军等［4］统计发现，LGA与肝动脉之间有相互联系的10种不同类型有35例，占11.7%。

表1 胃左动脉供应肝癌的特点

图1 胃左动脉发生肝右动脉供血肝左叶

图2 胃左动脉供血肝右叶

图3 胃左动脉供血肝左叶

典型肝癌动脉血供来源于腹腔干—肝总动脉—肝固有动脉的分支［5］，但存在侧支供血，肝外供血侧支主要包括胰十二指肠动脉弓、胃左动脉、网膜动脉、膈下动脉、右结肠动脉、胸廓内动脉或腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉和右肾动脉被膜支等［6］。Kim 等［7］，Oki 等［8］报 道 人 群 中 肝左动脉发 自 LGA的比例为6.0%～22%。临床上由于各种原因，发现概率并没有这么高。有学者认为对于位于或侵犯到肝左叶的肿瘤，即使小病灶也存在肝外供血的可能，所以必须确定是否存在胃左动脉的分支供血的可能［9-11］。本组病例中，LGA参与肝癌供血比例为11.9%。80.3%患者在第1次介入治疗中即被发现，其余患者为发自肝固有动脉的肝左叶分支被栓塞后，在后续介入治疗中发现来自胃左动脉的肝左动脉参与肿瘤供血；考虑LGA部分侧支更多的为先天发育形成，其余部分为肝动脉某支阻塞后通过吻合支形成侧支循环［12-13］。LGA发出的副肝左动脉主要供应S2/S3，但是也有1/3病例副肝左动脉供应为S4甚至于S8。

LGA在临床中经常被忽略，原因之一在于其发出位置距离腹腔干起始部位近；导管在腹腔干插管过程中，头端容易跨过胃左动脉，造影过程中容易遗漏；所以造影时导管不宜插入过深，以防其头端超过LGA，切忌一开始就作超选择肝总或肝固有动脉造影［14］从而遗漏替代性肝左动脉。我们的经验是将RH等导管浅浅的挂在腹腔干起始部位造影，对比剂的速率为5 mL/s，持续时间5～6 s，如果导管在这个位置无法保持稳定，可将导管超选至肝总动脉，加大对比剂注入速率到6 mL/s，持续5 s，利用对比剂的反流显示出胃左动脉；对于造影后未见肝左动脉或“肝左动脉”分支纤细，左外叶显示不完整，或肿瘤形态不完整，DSA与CT或MRI所示肝左叶病灶不能完全对应时，应采用胃左导管或者微导管行进一步行LGA造影；鉴于肝左外叶的病灶与胃底重合，超选择性造影能够提高LGA分支肿瘤供血的发现率［15］。如有可能，行高质量的术前 CT，血管重建技术可以显示肝及肝周血管［16］，从而为临床治疗提供指导。

导管的选择，观察LGA起始部的话，大部分操作RH导管即可，当我们准备超选择进入LGA时，胃左导管更为合适，有利于保持导管的稳定性。由于胃左动脉发出的副肝左动脉大多数迂曲，二者成锐角/直角的占81.8%，超选择较为困难，需要将微导丝塑形为合适的形状，并要注意固定主导管，防止主导管移位。86.3%的病例在首次介入治疗中，成功栓塞了肿瘤。其余患者因血管迂曲，无法超选择行插管，未能成功栓塞。

胃底/贲门的鉴别与保护的问题：副肝左动脉可发出多支胃支供应胃小弯及胃底，胃供血动脉如被误栓可引起胃黏膜出现溃疡形成、坏死等并发症［17］。我们发现副肝左动脉在进入肝脏之前发出胃支的占33.3%，从肝实质内穿出供应胃底的也有9%，故术中除了采用超选择性插管将微导管插入肝内外，如果发现胃底区异常染色，务必分辨是胃底的投影还是肝内肿瘤染色，除了结合术前CT等影像学检查外，可采用侧位及斜位造影加以区别。同时采用超超选择性插管技术，避免误栓。

栓塞材料的选择：由于大多数副肝左动脉分支较为纤细，我们建议首先给予碘油栓塞，如果可能的话，再给予微球或者PVA等材料补充栓塞，不建议直接使用微球等大直径材料，避免栓塞不足以及返流造成胃组织的缺血。

影响TACE临床效果的重要因素是充分寻找并完全栓塞肿瘤的供血动脉；介入医师应熟悉LGA参与肝癌动脉供血的解剖特征及血流动力学特征，选择合适的导管及操作技术，以保证诊断性检查和血管内介入性治疗的彻底性以及胃组织的安全。

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