超声引导下C2神经根脉冲射频与C2神经根阻滞治疗颈源性头痛的疗效分析

史传岗， 徐小青

头痛是慢性疼痛的最常见症状之一，成年人发病率约为30%。根据2004年出版的IHS分类（国际头痛学会，2004年）［1］进行分类，头痛主要分为原发性和继发性头痛。颈源性头痛属于继发性头痛，这是一组不均匀的头痛，主要症状为单侧，位置不定，从颈椎和枕骨扩展到额颞区的持续性针刺样痛。

颈源性头痛致病因素可归因于退行性或脊髓性颈椎病变，颈椎功能障碍，颈部肌肉退变或致炎性细胞因子释放［2］。上述因素的患病率为0.7%～13.8%。由颈椎病变引起的头痛是典型的生活方式疾病之一，是经常出现在疼痛门诊中的常见综合征。

目前没有用于治疗颈源性头痛的标准治疗方案。治疗步骤通常是先使用非甾体抗炎药（NSAID），如对乙酰氨基酚，三环抗抑郁药，肌肉松弛剂，镁和阿片样物质的组合的多药物治疗。其他的保守治疗方法包括物理治疗，心理治疗，自体训练或针灸。如果保守的方法失败或产生严重的不良反应，可能需要依赖患者的选择和同意才能考虑使用介入方法。治疗颈源性头痛的微创手术包括局部神经阻滞技术，脉冲射频，或经皮颈脊神经电刺激术。

1 材料与方法

这项盲法随机的临床研究包括先前（2014年3月至2016年3月）用保守措施治疗的67例颈源性头痛患者，且通过以前内科保守的治疗方法失败。

1.1 病例来源

排除标准包括双侧偏头痛患者，颈神经根刺激或脊柱狭窄引起的疼痛，凝血功能障碍，局部感染患者。另有7例患者因治疗过程中不符合要求而在研究期间被剔除。最终的样本包括60例患者。所有患者诊断性C2神经根阻滞反应呈阳性。

1.2 评价方法

30例患者接受局麻药和皮质类固醇（A组）阻滞C2神经根，30例患者对C2神经根（B组）进行了脉冲射频消融（PRF）处理。在严格临床试验下，通过监测视觉模拟量表（VAS）的疼痛强度来评估疼痛评分。我们比较了药物量化量表-版本Ⅲ（MQS-Ⅲ）［3］对止痛药物的消耗。药物根据其止痛效果和日剂量进行排序，转化为数值以利于统计学比较。患者根据7点全球感知效应（GPE量表）评估治疗主观满意度的结果，其中-3分代表治疗后最大的恶化，0表示无变化，+3分表示最大可能改善。50%以上的主观症状改善被认为是成功的。所有评估参数均在手术前记录，治疗后3、9个月记录。并监测了有与治疗相关的并发症的患者。

1.3 操作过程

患者侧卧位，头部轻度屈曲。常规消毒后，在超声引导下将射频套管针置入C2神经节旁。套管针放置到位后，将0.4%利多卡因2 mL与5 mg曲安奈德的混合物施用于A组患者。B组，在不使用利多卡因及类固醇类药物的情况下，两组脉冲射频循环（参数：32V、42℃、2 Hz、120 s）治疗。 手术结束后，患者在恢复室监测60 min，无异常后返回病房。（操作过程见图1）

图1 射频治疗过程

1.4 数据分析

采用SPSS17.0软件进行统计分析。本研究采用计量资料分析以均数±标准差，组内比较采用单因素方差分析，继以SNK或LSD检验；比较人口统计学参数，使用非配对t检验。P值＜0.05为差异有统计学意义。

非正态分布数据使用非参数检验（Wilcoxon检验进行组间比较，Mann-Whitney U检验进行组间比较）；使用Fisher精确检验比较组中的频率，根据数据结果的性质表示为频率（或%），或者作为平均标准偏差和范围，或者作为中位数和范围。

2 结果

2014年3月至2016年3月，共有60例患者（男26例，女34例）被纳入研究。两组在治疗前的基本参数（年龄，BMI，VAS和MQS水平）具可比性。

A组治疗前中位VAS为6.1，B组为6.7。3个月时，VAS评分明显下降，A组3.4例，B组2.9（与治疗前比较P＜0.01）。9个月时，A组中位VAS为3.7（P＜0.05），B 组为 3.3（P＜0.01）。 与治疗前 VAS 相比，B组中9个月后 VAS显著降低，而在A组中，差异无统计学意义。

治疗后9个月的VAS评分与3个月相比时，两组患者的评分均有恶化。

治疗前，中位数指数MQS-Ⅲ。两组均为9.2。治疗后3个月，中位数指数明显降低至A组5.1，B组4.8（与治疗前比较P＜0.01）。基线的这种下降在9个月后仍然维持在较小程度。两组中位数指数均为6.7（P＜0.01）。与术后3个月相比，术后9个月两组止痛剂消耗量略有上升。

A组20例（67%）和B组23例（77%）患者3个月报告治疗后至少50%（GPE）治疗后主观改善。A组15例（50%）和B组18例（60%）患者9个月报告治疗后（GPE）至少 50%治疗后主观改善（P＜0.01）。全组未见与治疗相关的严重并发症。

5例患者（8.3%）在注射部位疼痛超过1 d。

3 讨论

颈源性头痛是头痛最常见的类型之一。如果保守的方法失败（药物治疗，物理治疗，针灸等），疼痛科医师应该考虑将介入治疗纳入治疗策略。区域或局部麻醉药注射的方法包括痛点阻滞、神经根阻滞、周围神经阻滞［4］可以使用，这主要取决于潜在的疼痛原因。

从C2神经的解剖结构来看，可以认为它是造成颈源性头痛的主要病因。颈深丛阻滞和C2颈神经根阻滞显示了治疗颈源性头痛的有效性［5-6］；然而，有效的疼痛缓解持续了治疗后3个月，但6个月后，疼痛已恢复到治疗前水平。疼痛缓解的持续时间不令人满意。虽然C2神经节切除术被用作长期缓解疼痛的方法［7］，但作为一种神经破坏性治疗，有其弊端。PRF为有关外周神经（如：枕大神经）或颈神经根的神经性疼痛治疗的选项［8-9］。脉冲射频提供疼痛传播的临时神经调节，不良反应最小，不会对敏感组分或混合运动神经造成伤害。腰脊神经内侧支PRF治疗腰椎小关节综合征已经被临床广泛使用，并取得了较好的疗效，表明PRF对于神经功能恢复正常功能有着明显的优势［10］。在2006年首次描述了枕大神经的脉冲射频［11］用于治疗颈椎源性头痛。可以设想，PRF也可使用到C2神经节。

在C型臂或CT引导下从后方注射到C2神经节可能会发生严重的并发症［12］。潜在风险包括感染、脑卒中、全脊麻和脑脊液漏。本研究在超声引导下从背侧向C2神经节靶向穿刺注射，此法比上述方法产生更少的并发症。用PRF治疗C2神经节疼痛患者未观察到使用射频热凝术产生的潜在的神经破坏性作用。然而，应进一步研究，以阐明PRF的性质，以便我们可以更有效地将这种治疗应用于颈源性头痛的患者。

PRF术是一种潜在的治疗方案，对于与C2神经相关颈源性头痛患者有良好的疗效。虽然PRF术能提供比射频热凝术更短的疼痛缓解持续时间，但并发症较少，更安全。需要通过更多的实验进一步证明这种治疗的有效性。

本研究的主要局限性是小样本；然而，它被设计为一项试点研究，以便开展更大规模的试验，提供更强大更可信的结果。我们打算在较大的研究中包括对照组，将两种治疗技术与施用等渗生理盐水作为安慰剂的效果进行比较。

总结：含有类固醇的局部麻醉剂和PRF作用到C2神经节是治疗颈源性头痛的有效技术。这些技术是安全的，通常可以减少镇痛药物的使用。C2神经节PRF能够提供更持久有效的镇痛效果。

［参 考 文 献］

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［3］ Harden RN， Weinland SR， Remble TA， et al.Medication Quantification Scale versionⅢ：update in medication classes and revised detriment weights by survey of American Pain Society Physicians［J］.J Pain， 2005， 6： 364-371.

［4］ Gawel MJ， Rothbart PJ.Occipital nerve block in the management of headache and cervical pain［J］.Cephalalgia， 1992， 12： 9-13.

［5］ Goldberg ME，Schwartzman RJ， Domsky R， et al.Deep cervical plexus block for the treatment of cervicogenic headache［J］.Pain Physician，2008，11：849-854.

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［8］ 贾子普，罗 芳.脉冲射频治疗外周神经病理性疼痛模型的研究进展［J］.中国疼痛医学杂志， 2015，21：293-296.

［9］ 任 浩，罗 芳.脉冲射频治疗慢性伤害感受性疼痛的临床应用进展［J］.中国疼痛医学杂志， 2016，22：59-63.

［10］张 锴，朱永强，朱 旭，等.影像引导下腰脊神经内侧支脉冲射频治疗腰椎小关节综合征［J］.介入放射学杂志，2015，24：502-504.

［11］ Navani A， Mahajan G， Kreis P， et al.A case of pulsed radiofrequency lesioning for occipital neuralgia［J］.Pain Med，2006，7：453-456.

［12］ Wald JT， Maus TP， Geske JR， et al.Safety and efficacy of CT-guided transforaminal cervical epidural steroid injections using a posterior approach［J］.Am J Neuroradiol， 2012， 33： 415-419.