腹部心肺复苏转化之路

杨贵荣，杨长春，李 静，王立祥

（中国人民武装警察部队总医院：1重症医学科，2南楼一科，北京100039；3北京德美瑞医疗设备有限公司，中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会，北京100038；4中国人民武装警察部队总医院急救医学中心，北京100039）

0 引言

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是最常见的危害生命的急症，在人群的各个年龄段均可发生，以发病突然，死亡率高而成为最重要的“杀手”［1］。《中国心血管病报告》显示我国的心脏性猝死发生率为41.84/10 万，心脏性猝死的总人数高达 54.4 万/年，相当于每分钟有1人发生猝死［2］。心肺复苏（car⁃diopulmonary resuscitation，CPR）是心脏骤停唯一有效的抢救手段。尽管心肺复苏的方法和流程在逐步改进，院外心脏骤停的抢救成功率仍不足1%，即使存活者，神经功能良好的出院生存率仅为1%左右［3］。因此大力提升临床急救的施救能力，切实实施高质量的CPR成为了CA抢救成功与否的关键，也是根本保证。现代心肺复苏学历经50余年的发展，越来越趋于完善。人类对CPR方法的改进是随着对死亡发生机制的认识而不断发展的。近代，人们认识到心脏停搏患者主要存在呼吸停止、循环停止和心室颤动三大要素，最新的美国心脏病协会（Ameri⁃can Heart Association，AHA）心肺复苏指南强调高质量的CPR包括快速、有力的按压，尽量减少按压中断，胸廓充分回弹，避免过度通气。其中胸外按压是CPR的关键，决定了整个CPR的质量。由于传统的标准心肺复苏（standard cardiopulmonary resuscitation，STD⁃CPR）过程中30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离，进而损伤心脏、肺及胸膜，施救者遇到此类心脏骤停患者时，将不能保证胸外按压的频率（100～120次/min）、胸外按压的深度（成人 5～6 cm）与胸廓充分回弹，故无法产生最优的冠状动脉灌注压（coronary perfusion pressure），进而可降低 STD⁃CPR质量［4］。如何化解干扰临床实施高质量STD⁃CPR这一瓶颈，拓展和完善心肺复苏的方法以挽救更多人的生命一直是医务人员孜孜以求的目标，由此开启了腹部心肺复苏转化之路。

1 精准临床需求

1.1 标准心肺复苏法的局限性 实施STD⁃CPR时，受其胸外按压禁忌证局限性的制约，缩窄了其临床应用范围。在实施按压时，需要足够的力度（45～55 kg）和幅度（＞5 cm），约有1/3被救者发生肋骨骨折，而对于合并有胸部外伤、肋骨骨折的CA患者，胸外按压因可能会加重骨折，导致肺脏、胸膜及心脏损伤属于禁忌；且此时胸廓复张受限，难以保证高质量的按压力度和幅度，从而影响“心泵”和“胸泵”作用的理想发挥，继而会降低CPR效果。那么对于血气胸、胸廓畸形、主动脉瘤等CA患者，“胸泵”机制无法正常实现，则无法通过胸外按压实施有效的心肺复苏。因此对于部分具有胸外按压禁忌的CA患者而言，单一的胸外按压方法是不能满足临床需求的。

1.2 标准心肺复苏法的缺陷性 STD⁃CPR存在只能单一建立循环而不能兼顾呼吸的缺陷性，且仅仅依靠按压产生的潮气量均为死腔量，不能形成有效通气。依据国际心肺复苏指南中的胸外按压与通气比例实施CPR时，需要在胸外按压人工循环终止后再给予人工通气，这种按压的中断期予以通气的方式，人为地使人工通气和胸外按压独立开来，使其在进行人工呼吸时没有人工循环支持，导致通气与血流相脱节，通气/血流比（V/Q）异常，影响肺内气体交换，不能保证CPR时的氧合，导致复苏成功率降低。

1.3 标准心肺复苏法的片面性 在实际的临床心肺复苏中的，CA大致可分为原发性CA和继发性CA两类，其中继发性CA多因窒息缺氧引发（如溺水、气道异物、呼吸衰竭等），心搏骤停时氧储备可能已经耗尽，故更强调呼吸支持的重要性，此时提供符合生理机制的理想人工通气模式，即在人工循环的状态下给予同步通气，以利于保证肺泡换气的有效进行，确保CPR时的氧合，而单纯的STD⁃CPR胸外按压是不够的。当无条件建立人工气道，尤其是在经气管插管连接呼吸器通气前，尽早维持有效的肺通气极为重要。

2 精准转化技术

基于胸外按压禁忌证应运而生的腹部提压CPR正好填补了这一空白，正所谓“胸路不通走腹路”，为不适宜胸外按压的心脏骤停患者开拓了一条“生路”［5］。 依据腹部提压心肺复苏（active abdominal compression⁃decompression cardiopulmonary resuscita⁃tion，AACD⁃CPR）技术的适应证：①开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA且无开胸手术条件；②胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；③大面积胸壁不稳定（连枷胸）、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；④大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；⑤张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；⑥复杂先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者（胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤）；⑦主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；⑧胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；⑨食管破裂、气管破裂伴CA；⑩STD⁃CPR过程中出现胸肋骨骨折者。腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物为禁忌证。通过“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，采用腹部提压心肺复苏仪对腹部进行提拉与按压，通过使膈肌上下移动改变胸腹内压力而建立有效的循环和呼吸支持。

2.1 研究腹部提压心肺复苏机制 腹部提压进行人工循环的原理首先可以用腹泵学说来诠释。心脏停搏后腹部按压可使腹内压力增高，腹腔内各血管床的压力也随腹内压增高而增加，因下肢静脉和上腔静脉入口处均有静脉瓣阻隔，而下腔静脉入口处无静脉瓣，腹腔内血管床的血液被挤入下腔静脉后再入右心；按压动作可在动静脉之间产生压力差，二尖瓣叶因顺血流方向而单向开放，使血流产生前向流动［6］；同时，腹部器官及容量血管受压，利于血液流回心脏。当放松或提拉腹部时，腹内静脉压力低于腹外静脉压力，将血液“吸”回到腹部；当挤压腹部使腹腔内压升高时，血液也被挤出腹部；逆向血流则被心脏瓣膜和全身的静脉瓣所阻止，全身静脉塌陷也可防止血液逆流［7－9］。 其次，提拉腹部的过程中，腹腔内容积增大，腹腔压力随之减低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容积和胸腔负压进一步增加，从而加强了血液回流入心［10］；按压腹部使腹腔内压力上升致膈肌上移，增大胸腔内压力的同时使气道压力瞬间加大，胸腔内容积随之减少，增加了胸腔内压，血液流出心脏，促进了血液从胸腔流出，还可起到类似“胸泵”的作用。再者，提拉按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹腔、胸腔内压力促进肺部完成吸气与呼气过程，使位于膈肌之上的心脏受到规律性地挤压和放松，还可起到类似“心泵”的作用［5］。此外，腹部提压和胸外按压一样，亦可使胸腔压力发生改变，有利于肺部气体的进入和排出，具有一定的人工呼吸作用。提拉腹部时，腹腔压力下降，膈肌下移，胸腔负压增大，胸腔容积增加，进一步增大胸腔内负压水平，利于空气进入肺部，肺脏由此而膨胀，使空气进入肺泡，患者完成吸气动作，而呼吸和循环的恢复对减少早期器官损害，尤其是缺血缺氧所导致的脑损伤作用明显，从而降低致死率，改善预后；在按压腹部时，腹腔压力迅速升高，膈肌向上移动，胸腔容积随之减小，胸腔内负压减小，利于肺部气体排出，肺脏受压回缩排出肺泡内气体，患者完成呼气动作［11－17］。

2.2 创立腹部提压心肺复苏理论 由中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会联合中华医学会科学普及分会组织全国百余位心肺复苏学领域的专家学者颁布《腹部提压心肺复苏专家共识》；《中华危重病急救医学》、《解放军医学》等颁布的《2016中国心肺复苏专家共识》标准与指南中再次明确腹部提压心肺复苏仪的操作方法及临床适应证。出版《腹部心肺复苏学》，于国内外发表相关论文200余篇；腹部提压心肺复苏技术被写入《中华医学百科全书》、《外科学》、《全国高校医学生教材》、《急诊医学》、《灾难医学》、《全军重症医学教材》、《中国基层医生灾难创伤紧急救治技术手册》等相关教材中。

2.3 铸立腹部提压心肺复苏仪器 腹部提压心肺复苏技术的有效实施有赖于中国原创、世界首台腹部提压心肺复苏仪（CPR⁃LW1000，图1）。该仪器获国家医疗器械许可证（京械注准20152541263）、获相关国家发明专利、实用新型专利及外观设计专利13项，北京、海南、河南三家国家药理临床基地应用腹部提压心肺复苏仪成功抢救心搏骤停患者近百例（图2）。比如王立祥、宋维、张思森于《中华急诊医学杂志》发表的《腹部提压心肺复苏多中心临床实验报告》，张思森等在《循证补充和替代医学》发表的《标准心肺复苏和腹部提压心肺复苏的比较》，李民等在《美国急诊医学杂志》发表的《心脏骤停患者腹部提压心肺复苏的临床评价》等。

图1 腹部提压心肺复苏仪

图2 腹部提压心肺复苏仪的使用

腹部提压心肺复苏仪操作方法如下：实施时通过底板的真空吸盘吸附于患者肋缘与剑突下方的中上腹部，并与腹壁吸附固定，以100次/min的频率连续交替对腹部实施向下按压（按压的压力为40～50 kg）和向上提拉（提拉的拉力为20～30 kg），达到同步建立人工循环和通气，以实现自主循环恢复。

3 精准临床应用

3.1 建立腹部心肺复苏基地 建立“腹部心肺复苏应用转化基地”266家，含括中山大学孙逸仙纪念医院、同济医科大学附属上海东方医院、第四军医大学唐都医院、西安交通大学第一附属医院、南方医科大学附属医院、山东大学齐鲁医院、郑州大学第一附属医院、宁夏医科大学第二附属医院、天津市中心医院、广东省人民医院、湖南省人民医院、贵州省人民医院、海南省人民医院、青海省人民医院、福建省立医院、解放军总医院第一附属医院、中国武警总医院等，临床广泛开展腹部提压心肺复苏新技术，进行了多中心临床应用性研究，提高了传统胸外按压禁忌的心脏骤停患者的救治成功率。创办的中国腹部心肺复苏培训及发展中心开展了多期国家继续教育项目——腹部心肺复苏技术救护师培训班，编写了《腹部心肺复苏技术培训教材》，首期培训就为近千人培训合格者授予腹部心肺复苏救护师资质证书，促进了中国原创、世界首台腹部提压心肺复苏仪（CPR⁃LW1000）的转化应用。

3.2 建设腹部提压心肺复苏培训体系 鉴于腹部提压心肺复苏技术有别于传统胸外按压技术，故建立了相应的培训教学中心，配备腹部提压心肺复苏仪及腹部心肺复苏模拟人等教具设备。通过培训学习完成《腹部心肺复苏学》、《腹部提压心肺复苏专家共识》、《经膈肌下抬挤心肺复苏专家共识》国家继教项目教程，经考核达到认知腹部CPR基础理论，熟悉开腹经膈肌下抬挤心脏CPR方法，掌握腹部提压CPR技能，准予腹部心肺复苏高级救护者资质。

4 总结

持续质量改进（continuous quality improvement CQI）在卫生领域广泛的应用已显著提高了医疗质量。CPR质量的提高同样需要CQI，这其中能够针对影响高质量STD⁃CPR的问题，以CPR临床问题为导向并寻求解决之法应为上策，腹部提压心肺复苏法无疑是确保高质量STD⁃CPR的重要举措。标准化、多元化、个体化复苏策略为心脏骤停患者构筑起立体生命保护网，这将为心肺复苏提供新的模式和注入新的活力，为人类的健康保驾护航。

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