思维定势对血液透析护理工作安全性的影响及策略研究

2018-05-23周群肖光辉朱艳

中国医药导报 2018年9期

周群　肖光辉　朱艳

[摘要] 本文从血液透析护理工作的设定参数、防控院内感染、监测生命体征、监测体外凝血、护理留置导管及内瘘穿刺等方面，阐述了思维定势对血液透析护理工作安全性的影响，提出了提高发散性思维水平、完善医院内感染防控体系、树立风险意识、建立预警机制、提高慎独能力、加强业务培训等一系列针对性的干预策略，为今后消除思维定势的影响提供指导。

[关键词] 思维定势；血液透析；护理；安全性

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0176-05

[Absrtact] This paper expounds the influence of the mind-set on hemodialysis nursing safety from the aspects of setting parameters of hemodialysis nursing， preventing and controling nosocomial infection， monitoring vital signs， monitoring of blood coagulation in vitro， nursing indwelling catheter and internal fistula puncture， etc. Then puts forward a series of targeted intervention strategy， such as improving the level of divergent thinking， improving the hospital infection prevention and control system， setting up the risk consciousness， establishing the early warning mechanism， improving the ability of self-supervision and strengthening business training， so as to provide guidance to eliminate the influence of the mind-set in the future.

[Key words] Mine set； Hemodialysis； Nursery； Security

思维定势的起源是抵触变化，是人们在一定的环境中工作和生活，久而久之形成了一种固定的思维模式，从而使人们习惯于从固定的角度来观察、思考事物。人们先前形成的知识、经验、习惯，都会使其形成认知的固定倾向，从而影响后来的分析、判断，形成思维定势[1]。张大均[2]研究显示，思维定势对人们的学习活动具有两重性作用，在情境不变的情况下，思维定势能帮助人们迅速掌握知识、解决问题。如血液透析科室护理工作具有紧急性、专业性、连续性、重复性和患者相对固定等特点，护士在进行管路安装，拆卸，上、下机操作时动作娴熟，工作效率较高，在患者出现急性透析并发症时能够迅速正确判断、配合医生及时处置。而在情境发生改变的情况下，它便成了束缚思想的条条框框，妨碍人们采用新方法去学习和解决新问题，从而影响护理工作的安全性。以往的研究主要集中在护理管理制度，护士的责任心、知识水平、身心耗竭综合征及工作强度等方面，极少有人关注思维定势对护士工作的影响。因此，重视思维定势对血液透析患者安全性的影响，及时采取干预策略，减少护理不良事件发生，是血液透析护理工作的重要研究内容。本文就思维定势对血液透析患者安全性的影响现状和干预策略进行阐述，以期为采取针对性的干预策略提供依据。现报道如下：

1 思维定势概述

思维定势具有积极和消极两方面的作用。积极作用体现在其能使人在客观事物、客观环境相对不变的情况下，从事某些活动时相当熟练，甚至达到自动化，可以节省时间和精力。消极作用表现在其可以妨碍思维的灵活性，使人的心理活动出现惰性和呆板性。消极思维定势的表现形式有经验型、自我中心型、权威型、直線型、从众型、书本型等6种类型[3]。经验型思维定势最为常见，指人们不自觉地用已有的经验和某种习惯了的思维方式去思考已经变化的问题；自我中心型思维定势，指人在想问题、做事情时完全从自己的主观认识、主观利益出发，主观武断地看问题，从而导致判断错误。唯物辩证法认为，不同事物之间既有相似性，又有差异性，思维定势所强调的是事物间的相似性和不变性，当新问题相对于旧问题，其差异性起主导作用时，则由旧问题的求解所形成的思维定势则往往有碍于新问题的解决[4]。通过临床观察发现，思维定势的这种差异性在血液透析护理工作中时常单一或多种并存，对护士学习新知识、新技术及解决护理工作中的新问题带来诸多不良影响，从而导致护理不良事件发生，护士及护理管理者在工作中应加以认识和注意。

2 血液透析护理工作思维定势现状研究

2.1 设定上机参数护士思维定势现状

近年来，随着人们生活水平提高、生活方式改变，世界范围内约有200万终末期肾脏疾病患者应用血液透疗法来维持生命，并有逐年增加的趋势[5]。常规的血液透析，每周3次、每次4～5 h，以笔者科室为例，常规血液透析患者约占95%以上，特殊患者约占5%（如无肝素透析、高龄不能耐受、疾病因素及诱导期透析等），其透析治疗时间为每次2～3.5 h。护士在血液透析上机操作时需设定超滤量、治疗时间、追加肝素量及时间等，追加肝素应在治疗结束前30 min～1 h停止使用[6]。通过观察发现，护士经验型思维定势常将2～3.5 h的特殊血液透析治疗时间错误地设定为常规血液透析4 h，追加肝素时间也随之发生错误，给患者造成极大的安全隐患。俞文敏等[7]报道了1例护士过分依赖以往的经验、习惯，以经验为标准来衡量是非、先入为主的工作方法，导致思维过程偏离了理性的引导，而在感情、情绪、潜意识等因素的支配下，不自觉地进入了思维定势的状态，引发了重大事故隐患。

2.2 防控院内感染护士思维定势发生现状

血液透析室是慢性肾脏疾病患者进行血液透析治疗的集中场所，出现院内感染概率较大，因此血液透析室是医院感染监控的重点科室[8]。平时护理工作中，护士能够严格执行消毒隔离制度，透析机、床、桌、门把手等高频接触点每次透析前后以1：500 mg/L的含氯消毒剂擦拭，毛巾专用，被血液污染时以1：1500 mg/L含氯消毒剂一次性擦拭，去除血迹后再以500 mg/L含氯消毒剂擦拭进行污点消毒[9]。但对于外院及院内其他科室转入的透析患者，护士常常因经验型、书本型思维定势认为常规执行消毒隔离制度即可预防交叉感染，而忽略了其他菌种特别是多重耐药菌带入科室造成的潜在危害。卫生部发布的《多重耐药菌感染预防和控制技术指南》中，明确要求医院对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者，应当在标准预防的基础上实施接触隔离措施，预防多重耐药菌引发医院感染[10]。孟威宏[11]制订了多重耐药菌医院感染控制流程，以防止多重耐药菌在医院内爆发流行。

2.3 监测血液透析患者生命体征护士思维定势发生现状

血液透析患者透析过程中急性并发症主要有低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛、凝血以及出血等类型[12]。其中相关性低血压发生率达20%～40%[13]，是血液透析中最常见的急性并发症之一，严重的低血压可以诱发心律失常、缩短透析时间，导致透析不充分甚至中断透析[14]。在透析过程中，护士对年老、体弱、基础疾病多及危重患者能够做到重点监测血压、意识、面色等，下机协助患者下床、测量体重、重点患者与家属交代病情、告知注意事项等，但对年轻、日常生命体征较为平稳的患者，护士常因自我中心型思维定势影响而疏忽为轻症患者实施重点监测、下机后测量体重、协助更衣和如厕及安全宣教，从而导致患者出现体位性低血压、低血糖、心律失常和晕厥等症状发生。这与宋宾莲报道的不良思维定势使护理人员“想当然”类型相同：护士在整理抢救药品时，将长期固定位置放置的盐酸异丙嗪与盐酸氯丙嗪对调，另一护士取药时在原放置异丙嗪的位置不经意地看了一眼，见有“丙嗪”字样即取用，而不再核对，造成了用药错误安全隐患[15]。

2.4 监测血液透析患者体外凝血时护士思维定势发生现状

血液透析患者在透析过程中、肝素用量不足、无肝素透析、血液透析联合血液灌流、既往高危凝血、血液流量差、机器故障或其它原因停泵等会导致体外循环凝血，增加透析风险，所以体外凝血常是护理工作监测的重点[16]。但对于其他血液透析患者，特别是从未发生过体外循环凝血的患者，既使静脉压、跨膜压异常报警或机器异响，护士因直线型思维定势也易出现错误判断而导致体外循环凝血，使患者血液丢失，加重患者病情及负性情绪，更换透析器及管路不仅浪费医疗资源还会增加患者经济负担及护士工作量。因此，护理人员在治疗期间应加强巡查，认真观察透析器、灌流器、管路的血液颜色、跨膜压和静脉压变化情况[17]。另外，在肝素抗凝环节中，肝素使用的剂量及品名的正确性也应引起足够的重视，单亮等[18]提出个人的经验在内容上仅仅抓住了常见的东西，而忽略了少见的、偶然的东西。但是在每一个具体的现实环境中，总会有大量的、平常很少见到的、偶然性的东西出现，如果我们仍然用以往的经验来处理、则不可避免地要产生偏差和失误。

2.5 护理留置中心静脉导管患者护士思维定势发生现状

使用带涤纶套中心静脉导管进行血液透析易发生感染、血栓、导管内口纤维蛋白鞘形成、移位脱出等并发症，影响患者的治疗，也成为血液透析护理工作的难点[19]。护士对中心静脉导管内血栓形成、导管内口纤维蛋白鞘形成所致的流量差、静脉压频繁过低或过高报警，致使动脉端引出大量气泡，能够正确判断、及时处置。但对于动、静脉导管口裂纹、导管移位脱出所致引出的气泡，护士常因经验型、自我中心型思维定势误判为血栓形成、血流量不足所致气泡。留置中心静脉导管内感染所致菌血症时，患者表现为透析过程中寒战、发热、血象明显升高、血培养阳性，其透析间期体温正常，主要是透析过程因导管内血液循环将细菌和毒素带入体内引起发热，体温可达40℃。也有些患者在透析间期持续发热，严重者可能导致败血症低血压、休克和死亡[20]。护士在患者透析过程中观察护理留置中心静脉导管感染所致高热时往往因从众型思维定势认为高热系其他原因所致，健康教育内容随之出现差异。

2.6 上机內瘘穿刺时护士思维定势发生现状

血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量直接影响到患者的透析效果和生存质量[21]。目前公认的动静脉内瘘是血液透析患者最佳的血管通路，临床上动静脉内瘘在使过程中常常因各种原因导致内瘘狭窄、血栓，感染、出血等并发症，从而致内瘘失功、血液透析无法正常进行。熟练、正确、个体化的穿刺方法可减少动静脉内瘘并发症，维持内瘘高开通率。但研究过程中发现，护士上机前因评估内瘘失误或疏于评估，经验型、权威型思维定势将震颤减弱或已失功能引血不畅的内瘘误判断为穿刺失败，从而反复调整穿刺针及多次重新穿刺无果后才通知医生进行全面评估，导致內瘘血管损伤、局部渗血、血肿、甚至永久失功，增加患者痛苦及护患纠纷。工作人员穿刺技术不熟练引起的穿刺处的血肿和渗血等各方面因素可导致患者对血液透析的恐惧、焦虑[22]。

3 血液透析护理工作思维定势的干预策略

3.1 提高发散性思维水平，减少参数设定思维定势负性影响

发散性思维，是指在思维过程中充分发挥人的想象力，突破原有的知识圈和思维定势，通过知识观念的重新组合，对问题进行多角度、全方位思考，从而提出多方面、多途径的解决方式[23]。发散性思维在血液透析护理工作中发挥着重要作用。日常工作中护理人员将掌握的专科理论知识、各项护理技术操作流程、注意事项以及个人总结的经验等牢固地记忆于脑海中，从而形成了标准化、制度化、程序化的良性习惯和作风，帮助护士解决了的诸多问题。但因不良思维定势的惰性作用，使护士在设定各项上机参数时一旦情境发生变化常会受经验性思维定势的影响，可能导致参数设定错误，进而发生护理不良事件。因此，护士上机前应充分发挥发散性思维，认真评估患者病情，检查各项治疗处置措施，检查危急报告值，核对年龄、体重等因素，设定各参数时应集中注意力、按规范化操作流程逐一顺序设定，切忌随意简化流程。严格执行核对制度，包括自我核对、与清醒患者核对及上机后双人核对。

3.2 完善医院内感染防控体系，减少思维定势负性影响

近年来，国内外血透室暴发乙肝、丙肝等医院感染事件时有发生，故医院内感染防控是血液透析护理工作的重要内容。科室应完善医院内感染防控体系，对新入科室及临时到外院进行血液透析的患者进行严格病毒筛查，特殊患者分机、分区进行血液透析，并采取控制室内人员流量、延长中午清场消毒时间、开窗通风及每日紫外线照射消毒等措施，以确保血透室空气质量。时刻强化标准预防意识，关注护士在工作忙碌及抢救患者时受思维定势负性影响而违反标准预防原则及双手回套针帽，导致血源性疾病的传播。同时，使医护人员及保洁人员严格遵守手卫生规范，建立和完善手卫生管理制度，将卫生培训、考核督导与开展手卫生宣传活动相结合，是提高手卫生依从性的有效办法，也是降低医院感染率的有效措施之一[24]。

3.3 树立风险意识，减少生命体征监测思维定势的负性影响

血液透析患者在透析过程中急性并发症较多，血液透析后因超滤脱水过多过快超过组织间液的血浆再充盈速度导致血容量降低，心脏灌注量下降，静脉回心血量减少引起血压过低发生晕厥、内瘘堵塞及摔伤等不良事件，危及患者生命安全。故血液透析室护士要有风险意识和预见性，对所有血液透析患者均应密切监测生命体征变化及进行安全宣教，必要时使患者透析时采取卧位，血液透析后避免其独自乘坐交通工具离科，以免发生危险。有研究表明，护士采取优质临床护理干预能有效逆转患者在透析过程中部分急性并发症症状的发生，确保血液透析患者的安全，提高透析效果[25]。

3.4 建立预警机制，减少凝血监测思维定势的负性影响

科室应建立血液透析凝血预警机制，在血液透析过程中护士应加强巡视、密切监测凝血发生前血液透析机各项压力参数值变化，警惕机器报警，及时查找原因予以处置，避免盲目报警复位。无肝素透析患者，透析器管路预冲、排气要充分，透析过程中减少停泵次数及时间，必要時回血处置特殊情况，悬挂无肝素透析警示牌，做好交接班。透析过程中避免输入血液制品，防止增加凝血风险。特殊患者上机前注意查看患者血液化验指标、抗凝剂用量、每小时超滤量、血流量及近期饮食状况等，对当日发生凝血及既往高危凝血患者在护士微信群交班，鼓励免责上报，分析原因。配置上机肝素时应双人操作，核对无误后方可使用，以将因思维定势负性影响导致的凝血风险降至最低。

3.5 提高慎独能力，减少护理留置中心静脉导管思维定势的负性影响

“慎独”，出自《礼记.中庸》，即在无法看到时，亦能谨慎行事，在没有外部监督而独处的情况下，心存规范、懂得约束。血液透析室护士因面对特殊的群体，故应具备良好的慎独能力。护士为留置中心静脉导管患者上机前应严格执行操作规程，仔细检查导管翼缝合线是否脱落，导管有无移位脱出，导管口有无裂纹，并做好记录，防止发生空气栓塞，危及患者生命。同时，向患者做好保护留置中心静脉导管健康宣教，对留置中心静脉导管患者进行上下机操作时应注意为其保暖，减少身体暴露，体温异常时应密切观察病情变化，详细记录发热规律，为医生诊断病情提供依据，以免贻误病情。

3.6 加强业务培训，减少动静脉内瘘穿刺思维定势的负性影响

科室应加强业务培训提高护士评估血液透析患者动静脉内瘘的能力，在为首次内瘘穿刺或血管穿刺较为困难的患者上机穿刺前应由2名以上穿刺经验丰富的高年资护士或专科护士认真按视、触、听步骤对自体内瘘及人造移植物血管进行评估[26]，确定穿刺方案后由擅长穿刺此类血管的护士进行穿刺。同时，应用掌上超声监测患者动静脉内瘘血管状态及定位穿刺点，并做好解释工作，消除患者紧张情绪，增加穿刺成功率，减少思维定势负性影响。对内瘘震颤较弱评估困难的患者，可让患者参与评估并与之前部位进行对比，必要时通知医生协助判断，避免盲目穿刺。

总之，在以往血液透析护理工作中，管理者对护士所发生的护理不良事件及事故常常认为是由于护士责任心不强、未严格执行查对制度及护理技术操作不规范所至，但通过研究发现，即使是科室责任心很强的骨干护士、高年资、高学历及专科护士，也会因思维定势影响而发生护理不良事件及事故。因此，建议科室在安全目标管理范畴内充分重视思维定势对护理工作安全性的影响，加强评判性思维及循证护理实践培训，改变医务工作者凭直觉、经验和权威做事的传统工作观念，以循证和研究证据为基础的决策模式开展工作[27]。发生不良事件时，鼓励免责、及时上报，及时讨论。实际工作中尽量避免思维定势的负性影响，进行各项护理操作时应保持血液透析室环境安静整洁，避免患者之间或患者与护士之间聊天，以保证护士注意力高度集中。对易受思维定势负性影响的环节，应做到自我警惕、标识提示、同事提醒、及时二人查对和护士长巡查相结合，以将因思维定势引发的风险降至最低。同时，充分发挥思维定势的积极作用，养成高效良性的工作习惯和作风，保证血液透析护理质量，提高护理工作效率。

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