北京市社区卫生资源配置人口分布的公平性评价

2018-05-23庄倩蒋艳徐嘉颜

中国医药导报 2018年9期

庄倩　蒋艳　徐嘉颜

[摘要] 目的对北京市社区卫生资源配置的公平性进行分析评价，为北京市社区卫生资源合理配置提供参考依据。方法数据来源于2016年度北京市社区卫生服务管理中心“北京市社区卫生服务常规监测资料”和2016年北京市统计局统计数据，绘制洛伦兹曲线并计算基尼系数从人口分布的角度分析北京市社区卫生机构数、卫生技术人员数、床位设备数、社区卫生服务经费投入等指标的均衡性和公平性。结果从人口分布的角度来看，卫生技术人员配置最为均衡，基尼系数为0.121，其中医生与专职防保人员的基尼系数分别0.167和0.159；其次为设备配置、机构配置和社区卫生服务经费投入，基尼系数分别为0.179、0.248和0.251；而社区卫生服务经费其中用于社区公共卫生服务经费的基尼系数为0.400，床位配置基尼系数为0.424，均表现出不公平性。结论北京市社区卫生资源从人口角度的配置上整体较为公平，其中用于社区公共卫生服务的经费投入差距较大，城6区投入高于远郊10区，应更多地考虑公共卫生服务经费投入的合理配置。

[关键词] 北京市社区卫生服务；资源配置；人口分布；公平性；基尼系数

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0146-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the equity of community health resources distribution in Beijing， and to provide reference basis for the rational allocation of community health resources in Beijing. Methods Data sources came from 2016 Beijing Community Health Service Management Center "Beijing Community Health Service routine monitoring data" and 2016 Beijing Statistical Offices statistics. Drew Lorenz curve and calculated the Gini coefficient， the balance and fairness of the indexes such as number of community health institutions， number of health technicians， number of beds， and expenditure for Community health Service are analyzed from the angle of population distribution. Results From the point of view of population distribution， the distribution of health technicians was the most balanced，Gini coefficient was 0.121， in which the Gini coefficient of doctors and allied insurance personnel was 0.167 and 0.159 respectively. The second was equipment allocation， organization allocation and expenditure for community health service， Gini coefficient was 0.179， 0.248 and 0.251. While the Gini coefficient of expenditure for community public health services was 0.400， and the Gini coefficient of beds was 0.424， all of which show unfairness. Conclusion The community health resources distribution in Beijing are fairly fair by population distribution， among which the expenditure for community public health service is not fair enough， the investment of urban area is higher than that of suburb， and the reasonable allocation of public health service outlay should be considered more.

[Key words] Community health service in Beijing； Resource allocation； Population distribution； Equity； Gini coefficient

衛生资源配置公平性是指要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益[1]。随着社会经济和科技的发展，人们对健康的需求日益增加，卫生服务资源的合理配置对于卫生事业持续、稳定、快速、健康的发展具有重要的促进作用。社区卫生服务是社会建设的重要组成部分，社区医疗卫生资源配置是影响医疗卫生资源发展的重要因素之一，同时也影响着居民健康水平的提高[2]。

2016年，北京市继续加大力度全面提升社区卫生服务能力，坚持社区卫生服务的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，强化绩效管理，推动医改的落实，使得社区卫生服务效果得到进一步提高。本研究探讨洛伦兹曲线和基尼系数对北京市社区卫生服务资源配置公平性评价的效果，为北京市卫生行政部门优化社区卫生资源配置提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据资料来源于2016年度北京市社区卫生服务管理中心“北京市社区卫生服务常规监测资料”，常住人口数据来源于2016年北京市统计局人口抽样调查推算数据。数据包括2016年北京市16个区运行的社区卫生服务机构（中心及服务站），不含村卫生室。

1.2 方法

根据北京市社区卫生资源配置差异性分析要求和基尼系数的特点，本研究采用洛伦兹曲线和基尼系数评价分析方法[3-5]。洛伦兹曲线是经济学中用来分析社会收入分配或财产分配公平程度的曲线[6]，基尼系数是根据洛伦兹曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标[7]，实际的基尼系数介于0和1之间，从0到1依次表示从收入分配绝对平均到收入分配绝对不平均，基尼系数<0.2表示绝对平均；0.2～<0.3之间表示比较平均；0.3～<0.4之间表示基本合理；0.4～<0.5之间表示差距较大；≥0.5表示差距悬殊[8-9]。国际上通常把0.4作为收入分配差距的“警戒线”。目前卫生领域的基尼系数的评价标准均借鉴经济学的上述标准[10]。

本研究采用张建华[11]探索的简便易用的基尼系数计算公式，基尼系数G=A/（A+B）=1-2B，B的面积则是下图灰色小梯形面积的和，见图1。数据描述统计分析、洛伦兹曲线绘制及基尼系数计算均在Microsoft Excel 2013中进行。

2 结果

2.1 北京市社区卫生资源配置总体状况

2.1.1 辖区基本情况与机构情况北京市社区卫生服务机构分布不均，区域面积仅占全市8.34%的城6区拥有全市42.67%的社区卫生服务机构，覆盖全市57.41%的常住人口。见表1。

2.1.2 卫生专业技术人员情况北京市社区卫生服务机构的在岗职工主要以卫生专业技术人员为主，各区卫技人员中医生均占比最高，在40%左右，专职防保人员占比相对较低，在10%左右。城6区社区卫生服务机构卫技人员、医生及专职防保人员数均多于远郊10区，防保人员占卫技人员比例稍高于远郊10区，而医生占卫技人员比例则普遍低于远郊10区。见表2。

2.1.3 床位及设备情况 2016年北京市社区卫生服务机构拥有床位数7070张，以住院床位为主，城6区的实有床位数远少于远郊10区的床位数，见图2。主要受社区卫生服务“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的居民就诊就医模式的影响，结合医药卫生体制改革的要求，北京市除了部分郊区以外，很多社区都不再提供住院服务。2016年北京市社区卫生服务机构拥有设备总台数9.06万台，其中城6区拥有的设备数占比59.29%。

2.2 人均社区卫生资源配置状况

根据北京市各辖区常住人口和卫生资源数据，计算人均拥有卫生资源数量。从每千人口拥有的社区卫生服务机构数看，机构数最丰富的是平谷区、延庆区、房山区，最匮乏的是昌平区、通州区和朝阳区；从每千人口拥有的社区卫生专业技术人员数看，卫技人员最多的是平谷区、密云区和延庆区，最少的是朝阳区、东城区和通州区；从每千人口拥有的床位数看，床位数最多的是门头沟区，远远高于第2位的顺义区，最少的为东城区；从每千人口拥有的设备数看，设备最丰富的是怀柔区、延庆区，最少的为昌平区和通州区；从人均社区卫生服务经费来看，最高的为门头沟区，最少的为昌平区，而人均社区公共卫生服务经费最高的是密云区，最少的是平谷区。见表3。

2.3 社区卫生资源的人口公平性分析

将北京市各区卫生资源数据按人均拥有量分别进行大小排序，以各区人口累计百分比为X轴，以相应的卫生资源累计百分比为Y轴，绘制洛伦兹曲线（社区公共卫生服务经费洛伦兹曲线）。根据洛伦兹曲线分别计算基尼系数，2016年北京市社区卫生机构按人口分布的基尼系数为0.248，其配置比较平均；卫生专业技术人员的基尼系数为0.121，其中医生的基尼系数为0.167，专职防保人员的基尼系数为0.159，均处于公平的最佳状态；床位的基尼系数为0.424，表示差距較大，主要是因为北京市除了部分郊区以外，很多社区都不再提供住院服务，因此床位配置在人口角度显现出较大的不均衡性；设备的基尼系数为0.179，处于绝对平均状态；社区卫生服务经费的基尼系数为0.251，配置比较平均，但其中用于社区公共卫生服务的经费的基尼系数为0.400，处于警戒状态。见图3。

3 讨论

3.1 对北京市社区卫生资源配置公平性进行分析的重要性

社区卫生服务在实现卫生保健公平与效率，控制医疗费用增长和提高社区居民健康水平方面起着卓有成效的作用[12]。2015年国务院提出《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出要“逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及”。

国内外相关报道，统计方法是研究公平性的常用方法，例如：变异系、洛伦兹曲线与基尼系数、泰尔指数、阿特金森指数等。其中来源于经济学理论的洛伦兹曲线与基尼系数具有直观、准确、易于比较等特点，能综合反映公平的程度，在卫生领域常用来评价卫生资源配置的公平性。目前，国内部分省市近年已开展的关于地区卫生资源配置的研究，比较客观地反映了各地区卫生资源配置状况和公平性水平，为地方政府制订和调整卫生资源区域规划提供了决策依据，推动了地区卫生事业快速科学发展[8]。比如近几年众多学者[13-21]均运用洛伦兹曲线与基尼系数等常用统计方法，分别对深圳、上海、广西、新疆、广东、江苏和河南等省市的社区卫生服务的基本情况、人力、物力、财力等资源配置的公平性进行了评价分析，结果显示我国社区卫生资源分布的特点是人口分布优于地理分布，同时各地区的社区卫生人力资源按人口配置的基尼系数均<0.4的临界值，公平性均相对较好，不同的是各地区因地域差异以及经济发展水平不同，各类资源配置的公平性不尽相同，比如河南省的人力资源配置公平性优于财政补助、床位及设备；广东省的床位资源比卫生技术人员的公平性更好；广西城市社区卫生机构配置比人员配置的公平性低，专职防保人员配置比社区医生和护士配置的公平性低等。

而截至目前，仅有张瑜等[2]对2011年北京市西城区的社区卫生资源进行了研究以及赵雪雪等[22]对2015年北京市社区卫生服务人力资源配置的公平性进行了探讨，还没有研究者对北京市社区卫生资源配置的公平性进行分析，所以探讨北京市社区卫生资源配置的公平性十分重要且迫在眉睫。

3.2 目前北京市社区卫生资源配置整体较为公平

本研究对北京市社区卫生资源按人口分布的均衡性和公平性进行了分析，结果提示目前北京市社区卫生资源配置整体较为公平。2016年北京市社区卫生机构、卫生技术人员、床位设备、社区卫生服务经费按人口分布的基尼系数分别为0.248、0.121、0.424、0.179和0.251，提示除床位配置差距较大外，其余资源配置均体现出较好的公平性。研究结果与赵雪雪等[22]对2015年北京市社区卫生服务人力资源配置公平性评价结果相一致，均反映出北京市社区卫生服务人力资源按人口配置的总体公平性较好。同时将北京市的基尼系数与其他各省市的数据进行比较后发现，北京市的社区卫生服务机构、人力资源、设备资源配置的人口分布的公平性更好，而床位配置的公平性则低于绝大多数省市。

究其原因考虑为，近几年北京市为完善社区卫生服务体系建设，不断加强社区卫生服务机构的建设和人员培养：2006～2016年北京市社区卫生基本设施设备配备经费投入31亿元，使社区卫生服务机构设施设备条件大幅度改善；为加强社区卫生技术人员的能力提升，实施“十、百、千社区卫生人才”培养，将人才培养实现了机制化、规范化。现如今北京市在不断健全社区卫生服务管理机制、强化体系建设，不断强调医疗卫生服务作为城市生活功能的一个基本方面应公平配置的同时，更加注重卫生与健康服务的均衡协调发展，因此大部分资源按人口配置的公平性已达到较好水平。而床位配置显现出较大的不均衡性，其现象与现行居民就诊就医模式有关，即“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，北京市结合医药卫生体制改革的要求，除了部分郊区以外，很多社区都不再提供住院服务，导致各区床位数差距较大。

虽然北京市社区卫生资源配置在人口分布角度方面整体较为公平，但在卫生资源合理配置的过程中，还应充分考虑公平与效率的关系，使其相互协调，在改善公平的前提下提高效率，以公平促效率，实现卫生资源配置的公平、合理、协调、高效[8]。

3.3 北京市社区公共卫生服务经费投入差距较大，城6区投入普遍高于远郊10区

研究结果提示，社区卫生服务经费配置比较公平，但其中用于社区公共卫生服务的经费的基尼系数为0.400，处于警戒状态，表明各区的公共卫生经费投入差距较大，同时数据显示城6区的社区公共卫生服务经费投入力度普遍高于远郊10区。该现象可能受到北京市财政局和北京市卫生和计划生育委员会《关于取消区县社区卫生财政专户加强政府办基层医疗卫生机构预算管理的通知》（京财社〔2015〕2052号）政策的影响。2016年1月1日，北京市按照国家要求取消各区社区卫生财政专户，对政府办基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理，使得基层医疗卫生机构服务功能界定不够明确，社区公共卫生服务经费投入没有一个较好的依据标准，各区就会出现社区公共卫生服务经费投入差距较大的情况。由于国家基本公共卫生服务项目工作主要落实在社区卫生服务机构，社区公共卫生服务经费的公平性配置尤为重要，在社区卫生经费投入时，应更多地考虑公共卫生服务经费投入的合理配置，因此各卫生主管部门应尽快根据分级诊疗制度建设和公共卫生服务的要求，明确界定基层医疗卫生机构服务功能，合理确定基本医疗和基本公共卫生服务的内容和任务量，稳固完善基本公共卫生服务均等化制度，根据地区间差异进行合理配置，确保基本公共卫生服务的公平可及[23]。

因本研究所用的基尼系数评价资源配置的公平性，基尼系数只能反映总体的不公平性程度，参考来自经济学评判收入公平性的标准，系数有时会掩盖各区内各地区的不公平性，因此本研究的结论还需结合更多的公平性评价方法进行更深入的分析。

[参考文献]

[1] 张天琦.北京市医院卫生资源配置公平性与运行效率研究[D].北京：北京中医药大学，2016.

[2] 张瑜，孟开.北京市西城区社区卫生资源配置公平性研究[J].中国医药导报，2014，11（7）：154-158.

[3] Price M. The consequences of health service privatization for equality and equity in health care in South Africa [J]. 1988，27（7）：703-710.

[4] 李晓惠.社区卫生服务资源配置评价方法研究[J].中国卫生统计，2006，23（3）：215-217.

[5] 郭清，王小合，李晓惠，等.Lorenz曲线和Gini系数在社区卫生服务资源配置公平性评价中的应用[J].中国卫生经济，2006，25（1）：50-53.

[6] 向小曦.广西城市社区卫生服务体系建设现状及公平性研究[D].南宁：广西医科大学，2011.

[7] 王春晓，马林，何磅礴，等.2002-2006年广东省卫生资源配置公平性的趋势研究[J].中国卫生资源，2010，13（6）：304-306.

[8] 贺买宏，王林，贺加，等.我国卫生资源人口分布的公平性评价——基于洛伦兹曲线与基尼系数分析[J].西北人口，2013，34（2）：27-31.

[9] 毛瑛，刘锦林，杨杰，等.2011年我国卫生人力资源配置公平性分析[J].中国卫生经济，2013，32（8）：35-38.

[10] 国家统计局.从基尼系数看贫富差距[J].中国国情国力，2001（1）：29-30.