应用不同钢板内固定治疗Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型闭合性胫骨Pilon骨折临床观察

汪 清

Pilon骨折是因胫骨远端关节面受到强大的轴向外力及剪切、旋转外力而严重粉碎，多伴远端松质骨压缩及骨缺损，或累及胫骨远端1/3和胫距关节面，常合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤的骨折[1-2]。Ruedi-Allgower标准将胫骨Pilon骨折分为3种类型，骨折分型不同，选用不同的方法治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型闭合性胫骨Pilon骨折，多采用切开复位内固定治疗[3]。在内固定方面，主要选择锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）和解剖钢板（anatomical plate，AP）两种方法进行固定，文献[4]报道LCP和AP内固定在治疗胫骨Pilon骨折方面均有较好的疗效。本研究将Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型闭合性胫骨Pilon骨折运用不同钢板内固定治疗，评估LCP和AP内固定的疗效及不良反应，为指导治疗方面提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月—2017年1月我院骨伤科收治的Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型闭合性胫骨Pilon骨折的患者50例，按手术固定方式不同分为LCP组25例，男13例，女12例，年龄25～60岁，平均（36.14±2.07）岁；骨折至接受治疗平均时间为（6.07±1.80）天；骨折分型：Ruedi-AllgowerⅡ型 9 例，Ruedi-AllgowerⅢ型16例；骨折原因：车祸外伤者12例，高空坠落致伤者7例，重物砸伤者5例，其他外伤者1例；伴有骨折类型中伴腓骨骨折17例，伴股骨骨折8例。AP组25例，男14例，女11例，年龄23～55 岁，平均（37.47±2.19）岁；骨折至接受治疗平均时间为（6.83±1.49）天；骨折分型：Ruedi-AllgowerⅡ型10例，Ruedi-AllgowerⅢ型15例；骨折原因：车祸外伤者13例，高空坠落致伤者7例，重物砸伤者3例，其他外伤者2例；伴有骨折类型中伴腓骨骨折14例，伴股骨骨折11例。两组患者在性别、年龄、骨折创伤原因、Ruedi-Allgower分型、骨折至接受治疗时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署临床试验知情同意书及手术知情同意书。本研究获得本院医学伦理委员会审查批件，整个试验受其监督。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：（1）60周岁≥年龄≥20周岁；（2）全部患者均为闭合性胫骨Pilon骨折；（3）根据 Ruedi-Allgower标准[5]均为Ⅱ、Ⅲ型，Ⅱ型为胫骨关节面伴有移位但伴随有程度较小的粉碎骨折，Ⅲ型为胫骨关节面粉碎程度较重同时伴有移位。排除标准：（1）属于病理性骨折；（2）为原发性或转移性骨肿瘤；（3）具有严重心、肾、肝、脑等实质器官功能障碍性疾病或免疫系统疾病；（4）出现凝血功能障碍；（5）伴有骨筋膜间室综合征的患者。

2 治疗方法

待患肢炎症水肿缓解后择期手术，合并其他骨折也在本次手术中进行治疗。术前请麻醉科会诊，患者取平卧位，实行椎管内麻醉或全麻。两组患者采用不同的手术方式，术式如下：LCP组于内踝处作横行切口，长度约3～4cm，止于胫骨远端，将胫骨远端关节面和破碎骨块依次行人工牵引、复位、固定后，在切口处将锁定钢板置入，并启动C型X线机引导螺钉植入，于钢板近心端半厘米处植入3颗螺钉。骨缺损较大的患者需使用人工骨或移植髂骨进行填塞。AP组在胫骨远端处切开，前后松解、剥离骨膜，并根据骨折受损范围，运用合适的钢板。肉眼下通过将关节面移动至原来位置，还原力线及消除畸形，启动C型X线机指导下纠正钢板位置并施加压力固定。针对胫骨关节面骨折可采用采取间接或开放直接复位，复位时根据距骨上关节面作为胫骨关节面复位的平面，使胫骨下关节面与下关节面更加贴合，力求达到解剖复位，复位后采用克氏针固定骨折处，并以钢板及螺钉增强固定。术后予LCP组和AP组患者以同样的治疗方法：术后患者若出现局部红肿热痛及白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP升高者，出现感染迹象者，予以抗感染治疗；嘱患者以适当的高度抬高患肢，术后2周后鼓励患者下地实施无负重功能训练，引导患者加强踝关节屈伸训练，术后1～2个月根据患者X线复查结果可适当增加负重练习。

观察指标：观测两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、下地患肢无负重训练时间、骨折愈合时间、末次随访AOFAS踝-后足评分，并记录不良反应情况[6]。

表1 两组胫骨Plion骨折患者术中及术后指标比较（x±s）

统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准为a=0.05。

3 结果

3.1 疗效标准 参考美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分进行临床疗效评估，采用Burwell Chamle标准[7]评定骨折影像学复位情况。采用Mazur评分法[8]对患者踝关节功能进行评价，评价标准分为优：Mazur评分＞92分，踝关节无肿痛,步态正常，活动自如；良：Mazur评分 87～92分，踝关节轻微肿痛,正常步态，活动度可达正常的3/4；可：Mazur评分65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：Mazur评分＜65分，行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

3.2 两组术中及术后指标比较 所有患者均获得7～18 个月随访，平均随访时间（11.28±2.17）个月。LCP组平均手术时间、平均骨折愈合时间均较AP组显著缩短（P＜0.05）；两组术中平均出血量、住院平均时间、患肢下地无负重训练平均时间组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

3.3 AOFAS踝-后足评分 LCP组AOFAS踝-后足平均评分显著高于AP组（P＜0.05），见表2。

表2 两组胫骨Plion骨折患者AOFAS踝-后足评分（分，x±s）

3.4 临床疗效 LCP组25例中优2例，良20例，可1例，差2例，优良率88.0%；AP组25例中优2例，良17例，可3例，差2例，优良率76.0%，LCP组疗效优于 AP组（P＜0.05）。

3.5 并发症发生率 LCP组发生25例中发生皮缘坏死1例，内固定松动、断裂1例，并发症发生率8.0%；AP组25例中发生皮缘坏死1例，骨折延迟愈合或不愈合1例，内固定松动、断裂2例，并发症发生率16.0%；LCP组并发症发生率低于AP组（P＜0.05）。

3.6 骨折影像学复位评估比较 LCP组末次随访骨折影像学各种复位率与AP组末次随访骨折影像学各种复位率比较差异无显著统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组胫骨Plion骨折患者末次随访骨折影像学复位BurwellChamle评估比较［例（%）］

4 讨论

胫骨Pilon骨折发生后胫骨远端关节面严重粉碎，多累及胫骨远端和胫距关节面，常伴远端松质骨压缩及骨缺损，并合并有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤[8]。非手术情况下的保守治疗不能使破损的关节面恢复完整，不平整的关节面可造成的关节活动后磨损、关节腔炎症和周围软组织关节纤维化，影响关节的灵活性，甚至造成骨折愈合不良或愈合急性，导致踝关节或下肢畸形[9]。

目前胫骨Pilon骨折多采用切开复位内固定手术治疗，其治疗要求为尽量使破损的关节面解剖复位，在尽量少的侵犯周围血供和神经的情况下进行坚固的固定复位，传统的切开复位多采取AP固定，近年来随着锁定加压钢板的技术日渐成熟，胫骨Pilon骨折采用LCP固定也成为主要的治疗方式之一[10]。运用AP固定的优点在于钢板的走形是根据胫骨形态的制作，术中无需对钢板形态进行2次加工，钢板形态可延伸在胫骨远端区域，从而增加内固定的稳定性；术者可依据不同的骨折情况灵活选择钢板的加压力度；术后患者可较快恢复功能训练，术后关节活动度价高[7]。AP固定的缺点在固定的钢板过长会增加骨折复位对线不良的风险，进而使钢板及螺钉固定不稳定，造成骨折复位丢失的风险较高，且手术侵袭的组织较多，需切开较多的软组织，侵袭较多骨膜组织，容易损伤周围供血系统及重大神经，患者痛苦较大。且患侧实行解剖钢板固定会增加健侧运用钢板的风险[11]。近年来随着锁定加压钢板的技术日渐成熟，胫骨Pilon骨折采用LCP固定也成为主要的治疗方式之一[10]。

LCP固定的优点在于可将钢板牢固地锁定在胫骨干骺端，较大程度增加了钢板和骨折的固定性，在后期的恢复中不易造成患者骨折复位丢失率的风险；且手术切开范围小，不易损伤骨折区域周围软组织、骨膜、血管和较大神经，手术创伤及患者的痛苦较小；且不增加患侧实行钢板固定配合健侧运用短钢板的风险[12-13]。本研究结果表明，LCP组平均手术时间、骨折愈合平均时间短于AP组（P＜0.05），因LCP固定手术创伤小，骨折区域周围软组织、骨膜、血管和较大神经保护较好，骨折愈合快，而LCP组和AP组患者术中平均出血量、住院平均时间、患肢下地无负重训练平均时间组间比较差异不大（P＞0.05）。LCP组AOFAS踝-后足平均评分、优良率分别优于AP组AOFAS踝-后足平均评分、优良率，提示LCP固定较AP组术后恢复更佳。LCP组不良反应发生率是AP组不良反应发生率的2倍。有文献报道，LCP固定可减少AP固定造成的骨折复位对线不良、健侧运用钢板、骨折复位丢失率等风险，说明LCP内固定的不良反应发生率低于AP内固定，这与本研究结果相似[14]。而LCP组末次随访骨折影像学各种复位率与AP组末次随访骨折影像学各种复位率比较差异无明显。

手术过程中，LCP固定时，由于近端钢板需要逆行插进胫骨骨髓腔，如果插入的近端钢板轴线与胫骨干的轴线不平行则会导致固定不牢固，需重新插置钢板，且重新插置钢板并不如首次插入那样稳定；笔者发现在钢板近端投映在体表位置的皮肤上作1cm方向与钢板轴线和胫骨干的轴线平行，后行克氏针临时固定，可减少因插入钢板方向不统一导致的固定失败次数；由于靠近骺端近侧的骨干骨折多为闭合性复位骨折，术中固定时需要警惕是否发生畸形旋转[15]。术者需要对行LCP固定的禁忌症和适应症有较深入的了解，在固定较为单纯且简单的骨折时，注意单纯的桥接固定可能存在骨折断端的压力不足，警惕此种类型的固定失败。另外，笔者和部分文献报道的观点一致：胫骨松质骨血液循环良好，对于促进骨质的生成和愈合有很大作用，鉴于此一般的Pilon骨折不需要植骨，本研究的50例患者中只有1例患者植入少量的人工骨，一般不需大量植骨，若植骨一般选择自体髂骨移植[16]。

综上所述，LCP比AP内固定治疗Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型闭合性胫骨Pilon骨折在减少手术创伤、增强骨折端牢固性、促进骨折愈合以及降低不良反应发生等方面具有更好的临床效果。

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