急性冠脉综合征与相关血液学指标的研究进展及诊治策略

朱国斌　吴旭杰　王飞

【关键词】急性冠脉综合征；血液学指标；诊治策略

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.07..02

近年来ACS（Acute Coronary Syndrome）在发病机制、早期诊断、危险分层、治疗策略、疾病预后等方面均取得重要进展。业内大量研究表明全身及局部炎症增加在ACS的发病中起关键作用。肌钙蛋白作为ACS诊断的支柱生物标记物广泛参与到ACS的危险分层一些常规血液学指标如RDW、hs-CRP、FIb等参与到ACS的早期风险分层及预后评估的相关研究成为热点。

1 ACS的最新流行病学特点

近年来，我国公民的生活水平及膳食结构发生很大变化，（atherosclerosis）AS的相关风险因素增加，ACS的发病率呈上升趋势。ACS患者的医疗管理存在明显的地域及人群差异。在我国心血管病死亡率仍高于其他疾患居于死亡率的首位，是亟待解决的重大公共医疗问题[1]。年轻人中以STEMI发病较常见[2]。

2 ACS的病理机制及危险分层

2.1 病理生理学

斑块破裂、裂隙、侵蚀、冠脉的循环功能障碍、自发的冠脉夹层等病理改变导致冠脉腔中多发血栓形成与ACS的发生发展密切相关。斑块侵蚀据统计约占ACS患者的1/3左右，运用OCT（Optical coherence tomography imaging）的血管内成像技术观察其生物学形态特征，对ACS的病理机制研究及临床治疗策略选择都有指导价值。大部分的NSTE-ACS为斑块侵蚀引起，中性粒细胞参与了病理演变过程，而巨噬细胞则参与了斑块破裂的发展从而导致多数STEMI的发生，未来或许可以借助此技术对ACS患者制订个体化的管理策略，但这仍面临实用性的挑战。病例报道[3]了一例急诊胸痛女性患者经评估患者表现及ECG的微妙变化及时诊断SCAD（spontaneous coronary artery dissection），ACS的发病机制一定程度上决定了治疗策略的选择，其临床进展取决于ACS病理生理学的明确阐释。

由于大部分ACS的患者首次就诊于急诊科[4]，即刻缓解缺血尤为迫切，缩短医疗接触至球囊（first medical contact FMC to B）时间成为关键一环。患者的既往病史、临床表现联合cTn、ECG及UCG检查仍是最佳的ACS诊断及鉴别诊断依据。目前急诊POCT（point of care testing）在检测cTnI、NT-proBNP等血清指标具有时间优势，妊娠期高血压、子痫等特殊患者中cTn水平是否升高存有争议，仍需要流行病学及循证医学证据的支持。

2.2 危险分层

不论NSTE-ACS还是STEMI的风险评估都是贯穿入院到出院阶段，危险分层仍是目前ACS研究的重要课题之一。血液学指标作为危险分层的组成部分参与到ACS的初始评估及临床预后研究。目前临床实践中最常用于评估患者缺血风险的是GRACE评分模型及TIMI评分系统，除年龄、心率、收缩压、ST段改变等非血液学因素外，cTn水平、肌酐等血液学指标也涉及其中，这些模型对ACS患者早期评估、治疗策略的选择及预后评估均有一定的指导意义。Hammami.R等人[5]的研究表明Grace及TIMI评分与冠脉病变程度中度相关，但与复杂严重的冠脉病变预测性不强。最近的研究强调诸如RDW、hs-CRP、Fib等血液标志物与其它生物标记物如cTnI、补体水平等在

联合分析中具有显著价值从而提高ACS的危险分級管理水平。

2.2.1 ACS与RDW的相关性

RDW-CV（SD/MCV）是反映红细胞大小异质性的一个血液学指标，AS是一个全身性的，脂驱动的免疫疾病，慢性低度炎症在ACS的起始、斑块不稳定和继发血栓形成过程中扮演了重要角色。RDW易受氧化应激、血脂异常及许多炎症因子浓度的影响。近几年大量的研究表明RDW的临床功能或许已经超出了其本身的血液系统疾病范畴，RDW值得增加可以独立预测心血管疾病的死亡率及MACEs（Major Adverse Cardial Event），但二者之间的联系是偶然的还是作为某种炎症反应的必然结果而呈现在心血管病人中仍属未知。高RDW值被认为是一个重要的ACS患者未来风险及不良预后的预测因子。Turcato等人[6]对979名确诊为ACS的患者（从2014年6月至2014年11月）随访至2015年6月的回顾性研究（设置主要及次要终点事件）经logistic二元回归分析建立多元线性模型，同时结合ROC曲线进行界值分析表明RDW在单变量及多变量分析中与MACE相关，RDW是一个有价值的可以独立预测ACS中期死亡率及MACE的血液学参数。在另一项研究中[7]提示RDW与慢性炎症有很强的相关性，可以作为慢性疾病的预后标志。Nagula，P等人[8]通过纳入576名以冠心病或心绞痛样胸痛或平板试验阳性收住入院的患者，依据其CAG结果分为CAD组及非CAD组的对照研究表明RDW是冠脉狭窄程度的一个独立

预测因素，这种现象是否可以直接用于ACS患者中值得探讨。

2.2.2 ACS与FIB的相关性

FIB是凝血功能参数也是一种引起ESR增快的炎性反应物质，其与AS及血栓形成密切相关。Corban MT[9]等人在稳定型心绞痛和ACS患者中联合IVUS（intravascular ultrasound）对斑块体积及构成分析研究显示纤维蛋白原及其降解产物（FDP）水平与冠脉斑块大小及其坏死核心相关。在一项涉及752名ACS患者的研究中根据CAG（cardial artery angiography）结果的SYNTAX评分分为低分组（≤22）及中高分组（≥23）[10]结果表明升高的Fib水平与中高SX评分独立相关。Peng，Y等人[11]的研究发现入院时Fib水平与中国ACS患者的死亡风险独立相关。另一项对387名受试者的研究表明升高的血浆Fib、ACS的类型、更长的支架长度与PCI术后更高的6个月MACE独立相关。在Buljubasic，N等人[12]对581名行CAG的ACS和SAP患者收集术前患者Fib、CRP、IL-6数据进行分析联合采用虚拟组织学IVUS对冠脉斑块进行观察后表明Fib水平与冠脉AS程度有关特别是ACS患者中表现尤著，这种联系是否独立于CRP仍需进一步的研究，Fib水平是否在ACS患者的不同临床类型中是否也存在这种相关性值得考虑。

2.2.3 ACS与CRP及补体水平的相关性

CRP是一种急性期蛋白反映机体慢性炎症状态，在以胸痛为首发症状并行CAG对93名ACS病人及30位正常冠脉人的病例对照研究后发现尿酸（UA）与hs-CRP应作为ACS患者分层因素[13]。Tanveer，S等人[14]通过对190位诊断为STEMI的患者在起病及再灌注治疗的窗口期（0.5～24 h）间的CRP进行分析后表明CRP与cTnI明显正相关但与死亡率无相关性。补体作为适应性体液免疫的一部分参与到心肌损伤的过程中，一项研究[15]对110位STEMI患者及60名NSTE-ACS患者分析后提示ACS病人中的补体系统被激活，血清C3、4及C5b-9参与心肌损伤并与心功能不全的严重程度相关。在另一项研究中[16]与SAP及NC（normal coronary）对比发现ACS患者中C1q明显升高，hs-CRP及补体水平是否可参与到ACS的早期危险分层中仍待研究。

3 ACS的治疗策略

胸痛中心的建立对于以胸痛表现特别是ACS患者提供了快速、高效及规范的诊疗。由于医疗资源的不平衡性仍然有许多ACS患者错过最佳的治疗时机。NSTE-ACS与STEMI病人在管理原则存在异同，NSTE-ACS的病人依据危险分层选择缺血指导策略或早期侵入策略，早期使用β受体阻滞剂在无心衰及左室功能不全的病人可减少住院死亡率及主要心血管事件发生率，但加大剂量并不能降低MACEs的发生率。早期抗血小板聚集及抗凝治疗是关键药物治疗方法，既往研究表明阿司匹林暴露为心血管危险标志物，但不作为危险分层的预后变量。目前关于新型口服抗凝药（OAC）的相关试验资料较少，高血压、糖尿病、外周动脉疾病、肾功能不全是ACS患者预后不良的危险因素。然而PCI术后的最佳抗血栓治疗仍存有争议。对于如老年人、心力衰竭、心律失常、慢

性肾脏病（CKD）等NSTE-ACS人群均有侧重的管理要点。

对于STEMI的心肌再灌注治疗策略，溶栓及PCI挽救濒死心肌，抑或对病变实施CABG（coronary artery bypass grafting）。溶栓对于我国心血管治疗现状仍属必要。在DM患者中抗栓及心肌再灌注与无DM病人相同，血糖控制在≤11 mmol/L，尽量减少波动。

目前ACS患者的管理深入到基因水平，氯吡格雷代谢的CYP450酶的活性与抗血小板活性密切相关，Kidd，R，S等人[17]研究提示在接受氯吡格雷重复治疗的ACS患者中等位基因的变异频率不高。氯吡格雷抵抗是由于P450代谢酶及P2Y12受体活化基因变异。基因指导是否对ACS的个体化治疗有意义仍需临床实践证明。

总之，ACS在发病机制、危险分层、诊治策略上取得了很大的进步但仍面临很多挑战。医生需要综合患者的个体情况筛选出最优诊治方案，综合分析出血及血栓风险制订抗血小板及抗凝治疗方案。制订最佳口服药物方案改善预后，减少复发率、再住院率及MACEs。

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本文編辑：吴宏艳