快通道心脏麻醉对心脏手术患者心肌氧化损伤、炎症反应及神经相关肽的影响

何 澜，郑 勇，喻梦仙

(1. 重庆康华众联心血管病医院，重庆 400025；2. 重庆安琪儿妇产医院，重庆 401147)

随着心脏外科手术的技术日益精湛，手术的适应证也在不断扩大。心脏手术对于麻醉的技术以及质量要求较高，尤其在对血管进行结扎以及再次开放的过程中可能导致心肌组织出现缺血再灌注损伤[1]。所以在麻醉方式的选择中，需要考虑对心肌细胞的保护作用，减少氧化应激反应导致的心肌细胞损伤，同时还需要控制好麻醉深度，避免神经系统的损伤[2]。快通道心脏麻醉方式是新型的麻醉方式，能够通过麻醉药物的选择提高麻醉效果，同时可更好地掌控麻醉深度[3]。本研究探讨了心脏手术过程中快通道心脏麻醉方式与常规麻醉方式对患者麻醉效果、心肌损伤、炎性反应以及神经相关肽的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取重庆康华众联心血管病医院2015年8月—2017年1月收治的拟行心脏手术患者400例，美国麻醉师协会ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除肝、肺、肾等重要内脏器官存在功能障碍者，有既往心脏手术史者，合并其他影响患者生存的严重疾病者。所有患者及家属均签署知情同意书。以简单化随机分组方法将患者分为2组：观察组200例，男124例，女76例；年龄13～71(42.43±3.57)岁；手术方式：房间隔缺损修补术28例，室间隔缺损修补术62例，体外循环冠脉搭桥术20例，非体外循环冠脉搭桥术51例，主动脉瓣置换术20例，动脉导管结扎术12例，其他7例。对照组200例，男128例，女72例；年龄12～73(42.16±3.43)岁；手术方式：房间隔缺损修补术27例，室间隔缺损修补术64例，体外循环冠脉搭桥术19例，非体外循环冠脉搭桥术50例，主动脉瓣置换术21例，动脉导管结扎术11例，其他8例。2组基础资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有较高的均衡性。

1.2麻醉方法

1.2.1对照组 选择常规麻醉：在手术开始前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg与哌替啶1 mg/kg，麻醉诱导选择顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg与丙泊酚10～20 mg/kg，在气管插管之后以丙泊酚10 μg/(kg·min)与芬太尼5 μg/(kg·min)进行泵注维持。在开始手术操作前，如有必要给予肌肉注射0.1～0.2 mg的芬太尼，同时吸入浓度为1%的七氟醚。

1.2.2观察组 选择快速通道心脏麻醉：在手术开始前30 min给予吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg/kg肌肉注射，麻醉诱导选择芬太尼3～6 μg/kg、维库溴铵0.12～0.15 mg/kg、咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。在气管插管后以浓度为0.2%的利多卡因喷雾剂控制呼吸。麻醉维持选择瑞芬太尼1 mg、咪唑安定10 mg、维库溴铵12 mg以及异丙酚3～6 mg/kg微量泵注，泵入速度为5～20 mL/h，维持到手术结束。患者如果需要2个单位的麻醉药量，第2个单位的药物剂量需要根据手术的进展减量，或者取消肌松药物，选择较小剂量静脉注射。手术操作前处理同对照组。

1.3观察指标 ①在拔管5 min后记录2组患者的警觉/镇静(OAA/S)评分，5分为能够快速反应正常语调的呼唤，4分为对于正常语调呼唤的反应较为冷淡，3分为能够反应大声以及反复呼唤，2分为仅能够在轻拍以及摇动下给予反应，1分为在轻拍或者摇动下没有反应[4]。②记录2组拔管时间、呼唤睁眼时间以及定位感恢复时间。③分别于麻醉前、动脉开放后1 h、术后1 d、术后5 d采血检测氧化应激指标超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。④采集患者动脉开放后180 min的血液标本，在肝素抗凝处理后以ELISA方法检测炎性因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8水平及神经相关肽指标神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白(S100β)、β淀粉样蛋白(Aβ)水平。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组警觉镇静评分比较 观察组患者拔管5 min后的OAA/S评分4分及5分比例明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组警觉镇静评分比较 例

2.22组麻醉后意识恢复指标比较 观察组拔管时间、呼唤睁眼时间以及定位感恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉后意识恢复指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组氧化应激相关指标比较 动脉开放后1 h，2组血清SOD水平显著降低(P<0.05)，MDA水平显著升高(P<0.05)，但观察组降低及升高水平均显著低于对照组(P均<0.05)；术后1 d 2组SOD、MDA水平逐渐恢复，术后5 d接近正常。见表3。

表3 2组氧化应激相关指标比较

注：①与麻醉前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组动脉开放后180 min神经相关肽与炎性指标比较 观察组NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组动脉开放后180 min神经相关肽与炎性因子指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

快通道心脏麻醉方式是近年来新出现的心脏外科麻醉处理方案，主要目标是缩短心脏术后气管导管的撤除时间、ICU的滞留时间，期望能够有效改善患者的临床预后，提升医疗质量[5]。研究发现，快通道心脏麻醉能够有效维持患者手术过程中的麻醉深度，稳定患者的血流动力学指标，还能够缩短导管撤除时间，对于临床预后的改善有良好的作用[6]。

瑞芬太尼可以水解代谢血液及组织内非特异性酯酶，止痛效果好，在临床手术应用中已备受关注[7]。异丙酚能够有效稳定中枢神经系统，降低患者术中警觉以及知晓情况的发生[8]。本研究中，观察组拔管5 min后的OAA/S评分4分及5分比例明显高于对照组，拔管时间、呼唤睁眼时间以及定位感恢复时间均明显短于对照组，表明快通道心脏麻醉患者恢复快。

心肌缺血再灌注后，心肌局部会产生大量的氧自由基，会引起心肌细胞变性，导致心肌细胞损伤[9]。氧自由基可以对线粒体膜结构中的蛋白与脂质造成直接的损伤，影响线粒体的呼吸作用，同时抑制ATP的生成，影响心脏细胞的能量供应[10]。在氧化应激反应对心肌线粒体产生作用的同时，细胞浆中氧自由基清除剂SOD快速消耗，脂质过氧化反应的产物MDA迅速生成，导致线粒体呼吸功能障碍[11]。本研究结果显示，动脉开放后1 h 2组血清SOD水平显著降低，MDA水平显著升高，但观察组降低及升高水平均低于对照组；术后1 d 2组SOD、MDA水平逐渐恢复，术后5 d接近正常。表明快通道心脏麻醉方式可明显缓解氧化应激反应，相比常规麻醉抗心肌氧化损伤效果更好。

在心脏手术过程中，要求麻醉方式能够有效保护心肌细胞、稳定麻醉深度、减少神经系统损伤的同时，还需要有效缓解术后认知功能损伤[12]。而炎性因子水平的升高是神经元损伤的重要标识，有研究发现，神经胶质细胞中的炎性因子释放、下丘脑附近的炎性反应都与神经系统功能存在直接相关性[13]。TNF-α升高是引发炎性反应的主要因素，而IL-6与IL-8则能够促进多种类型的炎性细胞分化以及激活。在炎性反应不断进展的过程中，神经元与神经胶质细胞会释放出大量的NSE以及S100β因子，而Aβ也会在体内大量聚集，对神经系统的功能造成严重影响，增加术后认知功能障碍的发生风险[14]。本研究中，动脉开放后180 min观察组NES、S100β、Aβ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组，表明快通道心脏麻醉方式能够有效控制心脏手术患者的炎性因子水平，在缓解炎性因子生成与释放的同时，起到保护神经系统功能以及术后认知功能的作用。

综上所述，快通道心脏麻醉方式相比常规麻醉具有患者恢复更快，能够有效保护患者的心肌细胞，减轻炎症反应，改善神经功能的优点，是较为理想的心脏手术麻醉方法，适合临床推广应用。

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