五苓散联合阿托伐他汀对急性心肌梗死择期PCI患者术后造影剂肾病发生率的影响

朱朝江，陈文婷，张 彬

(1. 重庆市九龙坡区第二人民医院，重庆 400052；2. 第三军医大学西南医院，重庆 400038)

急性心肌梗死为临床上较为常见的心血管疾病，发病率逐年上升，严重影响患者生命安全。近年来经皮冠状动脉介入术(PCI)被广泛用于心肌梗死的治疗中，并取得显著疗效，但临床资料显示，PCI术后患者并发症较多，严重影响患者术后恢复，而造影剂肾病为其常见并发症，预防造影剂肾病为提高心肌梗死患者行PCI术后生活质量的关键[1]。目前他汀类药物广泛应用于介入治疗的围手术期，在众多他汀类药物中阿托伐他汀为代表药物。有关研究表明，阿托伐他汀在预防造影剂肾病方面有明显疗效，但存在局限性[2-3]。随着中医学的不断发展，中药在预防PCI术后造影剂肾病方面显露独特优势。本研究探讨了五苓散联合阿托伐他汀对急性心肌梗死择期PCI患者术后造影剂肾病发生率的影响，旨在为临床预防造影剂肾病提供科学依据。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取第三军医大学西南医院2014年1月—2016年1月收治的110例急性心肌梗死患者为研究对象，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中关于急性心肌梗死的诊断标准：①临床表现为胸骨后或左胸部持续疼痛超过20 min以上，休息或含服硝酸甘油片多不能缓解，且常伴有呼吸困难、恶心呕吐等；②心电图：ST段抬高性心肌梗死表现为ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置，两支对称，宽而深的病理Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为持续ST段压低≥0.1 mV，aVR导联ST段抬高，或伴有对称性T波倒置；③血清心肌肌钙蛋白和酶水平呈动态变化。所有患者发病时间均>1 d，且不符合急诊PCI手术指征，并自愿签订知情同意书。排除伴有严重凝血功能障碍且无法纠正者；合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤者；对他汀类药物过敏者；合并肾功能不全者。随机分为2组：对照组55例，男31例，女24例；年龄41～72(56.24±10.21)岁；梗死部位：广泛前壁22例，下壁10例，高侧壁12例，下壁和后壁11例。研究组55例，男34例，女21例；年龄40～71(56.81±10.02)岁；梗死部位：广泛前壁20例，下壁12例，高侧壁10例，下壁和后壁13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 术前7 d给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、硝酸酯类和血管紧张素转化酶抑制剂等药物口服。在此基础上术前3 d对照组给予阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H19990258，规格：10 mg)口服，20 mg/次，1次/d，术后持续服用3 d。研究组在对照组治疗基础上给予五苓散口服，组方：茯苓15 g、猪苓15 g、白术15 g、桂枝6 g、泽泻15 g，1剂/d，水煎至150 mL，分早、中、晚3次服用，术前3 d开始服用，术后再连续服用3 d。

1.3观察指标 ①统计2组行冠状动脉造影72 h后造影剂肾病发生情况。造影剂肾病定义：应用造影剂后72 h内SCr水平较应用前升高25%。②于术前、术后24 h采用全自动生化仪(日立7600-020)检测SCr水平，采用放免γ计数器法测定α1-MG水平， Ccr计算公式为：Ccr(男性)=[(140-年龄)×体质量]/(72×SCr)，Ccr(女性)=[(140-年龄)×体质量]/(72×SCr)×0.85。③观察2组患者用药期间出现便秘、胃肠胀气、腹痛、失眠等不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组造影剂肾病发生率比较 研究组发生造影剂肾病1例(1.82%)，对照组发生造影剂肾病10例(18.18%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组术前、术后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平比较 术前2组 SCr、Ccr、α1-MG水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后24 h研究组SCr、Ccr、α1-MG水平与治疗前比较无明显变化(P均>0.05)；对照组SCr、α1-MG水平均显著高于术前及研究组(P均<0.05)，Ccr显著低于术前及研究组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术前、术后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组不良反应发生情况 治疗期间对照组出现便秘1例、胃肠胀气1例、腹痛2例、失眠1例，不良反应发生率为9.09%；研究组出现便秘3例、胃肠胀气2例、腹痛1例、失眠3例，不良反应发生率为16.36%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

造影剂肾病是PCI术后常见并发症，该病的发生主要与术后患者心脏不良事件密切相关，可用于预测心血管不良事件和死亡的独立危险因素。有关于造影剂肾病的发病机制的研究指出，该病发病机制较为复杂，与肾髓质缺血和造影剂的直接损伤作用有密切关系[5-6]。造影剂使用后可造成肾血流持续降低，引起肾小管内压力升高，进而引发肾小管耗氧量和小管液黏度明显增加，肾脏局部一氧化氮生成减少，从而诱发肾髓质缺血，造成肾功能损伤，最终形成造影剂肾病[7-8]。在造影剂肾病的发病过程中，造影剂对机体造成的损伤主要包括促使肾小管上皮细胞活性降低，并通过氧化应激反应诱导上皮细胞凋亡[9-10]。该病严重影响患者术后恢复，危及患者生命安全，因此，PCI围手术期对造影剂肾病的预防对急性心肌梗死患者术后恢复以及生活质量的提高至关重要。

阿托伐他汀是为第三代HMG-CoA还原酶的竞争性抑制剂，可有效改善机体机体血脂水平。近年来，有关研究表明，阿托伐他汀具有抗炎、抑制血小板聚集、改善内皮功能的多重作用[11]。另有资料显示，PCI围手术期应用阿托伐他汀可预防造影剂肾病的发生[12]。其主要作用机制可能为，①降低内皮素的合成和抑制血管紧张素受体的表达，进而增加肾脏血流灌注，缓解机体局部缺血，达到保护肾脏的目的；②通过抑制核因子-κB，减少内皮黏附因子的表达，增加一氧化氮的合成，减少补体激活后形成的免疫复合物对内皮造成的损伤[13]。本研究中对照组PCI术后造影剂肾病发生率为18.18%，预防效果并不理想。

五苓散由桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻五味药组成，桂枝味甘性温，功在发汗解肌、助阳化气、散寒止痛、温经通脉；茯苓善宁心安神、败毒抗癌，药性平和、利湿而不伤正气；猪苓味甘性平，有利水渗湿之功；白术则健脾益气、燥湿利水，与茯苓、桂枝配伍可增强健脾燥湿之功效；泽泻性寒，可利水渗湿，泻热通淋。诸药配伍，共奏燥湿利水、健脾益气之功。现代药理学研究证实，五苓散中桂枝、茯苓、白术、泽泻对机体水液代谢均有双向调节作用，即当机体处于脱水状态时，该药物具有抗利尿作用，而当机体处于水钠潴留时，则表现为利尿作用，可保持机体水液代谢平衡[14]。此外，五苓散可保护肾小球滤过屏障不受损伤，且减少氧自由基的产生，从而降低细胞毒性药物对肾小管造成的损伤，同时可增加肾血管灌注和促进利尿[15]。

本研究结果显示，研究组造影剂肾病发生率显著低于对照组，且术后24 h SCr、Ccr、α1-MG水平较术前无明显变化。提示五苓散联合阿托伐他汀应用于急性心肌梗死患者PCI围手术期对机体肾功能具有保护作用，可降低造影剂肾病发生率，且安全性高，具有临床借鉴意义和推广价值。

[参考文献]

[1] 梁海峰,杨明,韩凌,等. 炎症反应对接受PCI治疗的非ST段抬高ACS患者造影剂肾病的影响[J]. 微循环学杂志,2013,23(1):21-23

[2] 纪芳杰,丛洪良,杨世诚,等. 强化阿托伐他汀治疗对高血压合并慢性肾功能不全患者经皮冠状动脉介入治疗后对比剂肾病的预防作用[J]. 中华高血压杂志,2013,21(6):577-581

[3] 林浩海,秦超,程道宾,等. 大剂量阿托伐他汀预防脑血管介入诊疗术后造影剂肾病的临床研究[J]. 实用药物与临床,2015,18(9):1041-1044

[4] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725

[5] 肖丹,郭荣,陈清勇,等. 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入操作后造影剂肾病发病的相关因素分析[J]. 现代生物医学进展,2013,13(9):1675-1681

[6] 丁文飞, 王金艳, 钟爱民. 造影剂肾病的发病机制研究进展[J]. 江西医药,2014,49(6):554-556

[7] 段绍斌,刘娜,刘改灵,等. 碘造影剂肾病的发病机制及防治进展[J]. 医药导报,2014,33(4):415-418

[8] 章敬水,程久佩,邵名亮. 经皮冠状动脉介入诊疗术并发造影剂肾病的临床观察[J]. 中国医学创新,2012,9(30):102-103

[9] 姚强,郝斌,杨涛,等. 周围血管疾病介入诊疗致对比剂肾病影响因素分析[J]. 中国药物与临床,2014,14(4):513-516

[10] Marenzi G,Ferrari C,Marana I,et al. Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration:the MYTHOS(induced diuresis with matched hydration compared to standard hydration for contrast induced nephropathy prevention)trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(1):90-97

[11] Owen RJ,Hiremath S,Myers A,et al. Canadian Association of Radiologists consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy:update 2012[J]. Can Assoc Radiol J,2014,65(2):96-105

[12] 李文华,王冬松,李东野,等. 大剂量阿托伐他汀预防冠状动脉介入诊疗术后对比剂肾病的临床效果研究[J]. 中国全科医学,2012,15(30):3463-3465

[13] Bell RM,Rear R,Cunningham J,et al. Effect of remote ischaemic conditioning on contrast-induced nephropathy in patients undergoing elective coronary angiography(ERICCIN):rationale and study design of a randomised single-centre,double-blind placebo-controlled trial[J]. Clin Res Cardiol,2014,103(3):203-209

[14] 陈少丽,陈德兴,陈佳靓,等. 五苓散中桂枝的配伍对水负荷和阳虚模型小鼠利水作用的影响[J]. 上海中医药杂志,2014,48(1):78-80;84

[15] 全毅红. 加味五苓散合六味地黄汤对早期高血压肾损害的作用研究[J]. 首都医药,2011,18(8):44-46