泛发性脓疱型银屑病抗感染治疗的临床意义

易 莎，徐基祥，熊 霞

泛发性脓疱型银屑病(generalized pustular psoriasis，GPP)是脓疱型银屑病中一种特殊及少见的类型；病情较重，容易反复。其病因及加重因素包括感染、基因突变、遗传、药物等[1]。有研究认为感染是泛发性脓疱型银屑病最常见的诱因[2]。实验室检查提示多数泛发性脓疱型银屑病患者白细胞及中性粒细胞有所升高，血沉、C反应蛋白等炎症指标也有不同程度升高，部分疱液及血液的培养结果提示不同程度的感染；因此可根据临床经验、细菌培养及药敏结果选择不同种类的抗感染药物予以治疗[3]。为分析GPP患者抗感染治疗的临床意义，对本科2013年-2017年住院治疗的42例GPP患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2013年7月-2017年7月本科所有诊断为泛发性脓疱型银屑病的住院患者的资料，均满足《中国临床皮肤病学》泛发性脓疱型银屑病的诊断标准[4]。去除资料不完整及诊断不明确的病例后总计42例，对上述病例临床和实验室资料进行回顾性分析。患者资料均由Excel软件统计。一般资料包括：性别、年龄、发病诱因、病程、体温、住院天数、抗生素使用时间。实验室检查白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血沉(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等参数以及细菌培养结果。

1.2 治疗用药及研究方法 系统用药均口服阿维A胶囊：成人10-40 mg/kg.d，未成年人5-10 mg/kg.d。抗生素选择参考《抗菌药物临床用药指导原则(2015版)》皮肤及软组织感染指导用药：青霉素、头孢类；儿童用药：青霉素按每5-20万u/kg.d，分2次给药；头孢类按50-100mg/kg.d，分2-3次给药。皮损较重无法行抗生素皮试、对青霉素及头孢过敏的成人，选用喹诺酮类药物：左氧氟沙星0.4g，每天1次。赖氨匹林静脉滴注：成人0.9g/次，儿童10-20mg/kg.次。口服对乙酰氨基酚：成人5mL/次，儿童0.1mg/kg.次。退热药每天使用不超过4次。治疗方案：(A)口服阿维A胶囊；(B)口服阿维A胶囊+静脉滴注抗生素，结合患者症状、体征及实验室检查诊断合并细菌感染者合理选用抗生素。局部外用药包括激素类软膏、卡泊三醇、保湿剂等。根据上述方案将患者分为两组：未使用抗生素组(A组)和使用抗生素组(B组)。采用银屑病面积和严重程度指数(Psoriasis Area and Severity Index,PASI)对患者治疗前后皮损进行评分。疗效指数=[治疗前PASI-治疗后PASI]/[治疗前PASI×100%]。治愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；好转：疗效指数30%～60%；无效：疗效指数<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。比较两组患者的PASI评分及疗效。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS17.0软件统计处理，采用t检验，以均数±标准差(χ±s)表示；计数资料采用卡方检验；不符合正态分布的使用两独立样本秩和检验。P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料42例患者，其中男性14例，女性28例，男:女=1:2；发病年龄2-69岁，平均(33.40±17.51)岁。病程0.25-20年，平均(6.79±5.45)岁。42例患者中25例有明确诱因，急性上呼吸道感染18例，占42.85%；化脓性扁桃体炎4例，占9.52%；手术、食物、药物因素共3例，占7.14%；余17例无发病诱因。发热患者19例，占45.23%；无发热者23例。42例患者入院均行咽拭子或皮损脓疱液培养，仅2例患者培养出细菌，阳性率为4.76%。其中未使用抗生素组24例；抗生素使用组18例，使用青霉素者7例、头孢7例、左氧氟沙星4例，使用时间平均(7.50±1.25)天。两组患者WBC、ESR及CRP均较正常值升高，两组比较使用抗生素组较未使用抗生素组明显升高，差异均有统计学意义(t=-2.80，-5.69，Z=-4.15；P均<0.05)。治疗后体温恢复时间及住院时间两组比较，使用抗生素组较未使用抗生素组时间更短，差异均有统计学意义(Z=-2.82，t=2.38；P均<0.05)。两组病程、诱因、发热例数比较无差异(P均>0.05)，故其治疗后PASI评分及疗效具有可比性。见表1。

表1 使用抗生素组及未使用抗生素组治疗前后比较

2.2 使用抗生素组与未使用抗生素组PASI评分及疗效比较 治疗前两组皮损面积及严重程度无明显差异(F=0.27，P>0.05)；治疗后使用抗生素组皮损面积及严重程度恢复更好，PASI评分降低更明显，差异有统计学意义(t=-2.90，P<0.05)见表2。两组患者总有效率比较，使用抗生素组与未使用抗生素组接近，差异无统计学意义(χ2=0.78，P>0.05)。见表3。

表2 使用抗生素组(GroupB)与未使用抗生素组(GroupA)治疗前后PASI评分比较

表3 使用抗生素组(GroupB)与未使用抗生素组(GroupA)疗效比较

2.3 伴发疾病、既往史及药物不良反应情况42例患者，入院时18例伴急性上呼吸道感染、4例伴化脓性扁桃体炎。既往史：2例糖尿病、2例高血压病、1例胆囊炎、4例胃炎、2例乙型肝炎、1例肺结核病。药物主要副反应：口唇干燥、脱屑6例，外用唇膏后好转。

3 讨 论

泛发性脓疱型银屑病是临床较少见的较重银屑病类型，皮损以无菌性脓疱为主，常有高热、关节疼痛肿胀、全身不适等症状。除皮损外，发热是本病最常见的临床表现。本组资料结果显示42例约一半患者有发热，占45.23%。泛发性脓疱型银屑病男女发病率，女性明显高于男性，与WuX等[3]及Jin等[5]报道一致。平均发病年龄(33.40±17.51)低于其他分析(36.70±4.00)岁[2]，这可能与样本量较少有关。诱发泛发性脓疱型银屑病的因素较多，本研究中急性上呼吸道感染为主(42.85%)，其次为化脓性扁桃体炎(9.52%)，少见手术、食物、药物(7.14%)，可见感染为本病的主要诱因。原因可能是金葡菌和链球菌的超抗原成分(葡萄球菌肠毒素A、B，链球菌致热外毒素，链球菌表面的M蛋白等)诱导T细胞活化，从而银屑病的发展[6]。既往也有报道感染占本病诱发因素的首位，并认为抗感染治疗是本病的重要治疗方案[7]。泛发性脓疱型银屑病实验室检查常见白细胞计数增加、血沉加快、CRP升高。PanJ等[8]研究表明白细胞计数和CRP是反映泛发性脓疱型银屑病疾病活性及评估治疗效果的敏感参数。本项研究两组患者上述指标均升高超过正常值，使用抗生素组较未使用抗生素组升高更明显(P<0.05)。

经治疗后使用抗生素组与未使用抗生素组疗效均显著，这说明阿维A胶囊可以有效治疗泛发性脓疱型银屑病。虽然两组疗效相比并无明显差异(P>0.05);但使用抗生素组皮损面积及严重程度恢复更好，PASI评分降低更明显(P<0.05)，并且使用抗生素组体温恢复时间及住院时间均较未使用抗生素组更短(P均<0.05)。这说明抗感染治疗对于合并感染的泛发性脓疱型银屑病的皮损恢复有积极作用。另外有研究认为虽然发病初期泛发性脓疱型银屑病皮损是无菌性的，但在病程中可以继发多种微生物的感染，进而加重皮损及病情[2]。这可能与能呈递抗原的Langerhans细胞和角质形成细胞通过表达HLA-DR抗原识别，激活CD4+T细胞从而发挥作用有关，而这种激活可能比系统感染更直接和快速[9]。L.Ronjat等[9]就报道了因局部皮肤真菌感染诱发的GPP病例，通过抗菌治疗后患者皮损明显消退。据此推测某些患者发病可能与其他系统合并感染有关，例如肝炎病毒、EB病毒、幽门螺杆菌、结核杆菌、各类G-杆菌等。提示临床医师对于泛发性脓疱型银屑病应反复多次行脓疱液培养、高热时血培养，积极寻找其他部位感染证据(包括病毒、真菌、支原体及某些特殊病原体)，同时也需注意其他系统感染及特殊病原菌的感染。《抗菌药物临床用药指导原则(2015版)》明确提出：根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物[10]。同时我国银屑病治疗指南(2008版)指出：脓疱性银屑病可以选用相应的溶血性链球菌敏感治疗有效的抗生素或抗菌药物进行治疗[11]。因此针对有明确感染诱因的泛发性脓疱型银屑病患者，积极搜寻感染证据时，结合临床经验及实验室检查考虑合并感染者应予以抗感染治疗抗生素的选择，可结合患者病情及具体情况，参照实验室检查结果及中国银屑病治疗指南(2008)推荐的选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。通常认为抗生素起效时间为3-5天，本文中使用抗生素的平均时间为7.50±1.25天。抗菌药物疗程根据感染不同而不一，一般待体温正常、症状消退后72～96小时停药，有局部病灶的患者应用药至感染灶控制或完全消散；但血液感染、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需要较长的疗程才能彻底治愈和减少/防止复发[10]。

综上所述，合并感染的泛发性脓疱型银屑病，早期抗感染治疗有利于皮损恢复及缩短住院时间。

【参考文献】

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[10] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则[M]. 国卫办医发,2015，1-2.

[11] 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组. 中国银屑病治疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2009(03):213-214.