肢体远隔缺血预适应对脑梗死患者的临床预后及炎性因子表达水平的影响

周湘玲 潘春联

随着人口老龄化程度的加剧，脑梗死的发病率呈逐年上升的趋势，给家庭和社会带来沉重经济负担和巨大精神压力。颅内动脉狭窄是脑梗死的最主要原因，颅内大血管的狭窄病变通过支架及搭桥手术可有效改善缺血症状，但对于容易诱发小卒中、脑白质变性和认知功能障碍的小血管病变，现有的药物和血管内治疗不能很好地控制小血管病继发脑梗死的发生和复发[1]。流行病学资料显示，超过半数的心脑血管病与组织低灌注相关，而缺血预适应能够产生新的组织保护物质，增强低灌注区域抵抗缺氧、缺血的能力[2]。本研究探讨了肢体远隔缺血预适应 (remote ischemic preconditioning，RIPC)对脑梗死患者的临床预后及血清炎性因子表达水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2014年1月-2016年12月在本院住院治疗的脑梗死患者，共271例，其中男187例，女84例，年龄36～72岁，平均年龄(59.8±18.1)岁，平均发病时间(37.9±9.7)h，行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分(11.04±5.51)分。按照1∶1的比例随机将患者分为肢体RIPC组144例，其中男97例，女47例，年龄35～71岁，平均年龄(60.1±19.3)岁，平均发病时间(36.9±10.6)h，行NIHSS评分(10.88±6.01)分；对照组127例，其中男90例，女37例，年龄35～71岁，平均年龄(57.9±20.1)岁，平均发病时间(39.4±11.0)h，行NIHSS评分(11.99±7.32)分。2组患者的年龄、性别，NIHSS评分、既往史、吸烟史无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1 研究人群的基线资料

1.2 入组和排除标准 入组标准：①年龄40～80岁；②首次发病且发病时间<48 h；③符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准；④经颅多普勒超声(TCD)检查发现颅内动脉狭窄，狭窄率>50%；⑤未行支架成形术或颈动脉内膜切除术者；⑥患者及家属知情同意。排除标准：①严重心、肝、肾及肿瘤等内科疾病，耐受力差；②患有心源性血栓疾病如二尖瓣狭窄、房颤、不稳定型心绞痛等；③出血性疾病如颅内出血、缺血性脑卒中出血转化、血管畸形或颅内肿瘤；④严重肝、肾功能损害或恶性肿瘤；⑤存在颈椎病或其他疾病，患者不能耐受RIPC治疗者；⑥较严重的上肢损伤或上肢存在血栓性疾病；⑦患有精神疾病，难以评估病情者；⑧梗死体积大，需要外科去骨瓣减压治疗者。

1.3 治疗 入组患者按照2011年美国卒中预防指南和TIA二级预防指南严格控制危险因素。对照组患者单纯使用药物治疗，主要为抗血小板聚集、活血化瘀等治疗，RIPC组患者采用上述常规药物治疗与双上肢远隔缺血预适应训练相结合。肢体远隔缺血预适应训练具体操作如下：采用IPC-906双臂血压计将双侧上臂加压至180～200 mmHg，并持续5 min，然后放气5 min，为1个循环，每次训练连续5个循环，1次/d，即每个循环即是1个5 min缺血及5 min再灌注的过程。入组患者采用肢体远隔缺血预适应训练过程中由专业人员每1～2周电话随访1次，指导患者的仪器使用情况，定期复查血常规、血糖、血脂、同型半胱氨酸等指标[3]。

1.4 疗效判定指标 治疗28 d后使用NIHSS评定患者神经功能，作为评估患者短期疗效的标准，治疗6个月后的NIHSS作为评估患者长期疗效的标准；记录患者在发病6个月以内脑梗死再发及TIA发作的情况；治疗前及治疗28 d后取静脉血3 mL，即刻离心取上清，采用酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay,ELISA)检测血清中C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors-α，TNF-α)、白细胞介素-6，-8 (IL-6，-8)的表达水平，并与治疗前进行对比。

1.5 不良反应观察 定期复查血常规及肝、肾功能，记录治疗过程中患者出现的不良反应情况(包括上肢疼痛感觉、心率及血压变化等)，作为评估治疗方法安全性的指标。

1.6 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件计量资料以±s表示，患者治疗前后采用配对t检验，2组比较采用独立样本均数的t检验；不良反应、显效率等计数资料比较采用行×列表资料χ2进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗过程NIHSS评分情况 治疗28 d后RIPC组患者的神经功能评分较入院时明显好转(P<0.05)；组间比较发现RIPC组患者较对照组患者NIHSS评分改善更加明显(P<0.05)。治疗6个月后2组患者临床症状均较入院明显改善(P<0.05)，且RIPC组患者在NIHSS评分方面明显优于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 2组NIHSS评分比较±s,分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，#P<0.05

2.2 2组发病6个月内脑缺血再发生率的比较 患者发病6个月内，RIPC组有5例(3.47%)患者出现脑缺血症状，经颅脑磁共振(MRI)复查确认3例出现小面积脑梗死，2例为TIA发作；对照组有12例(9.45%)出现缺血症状，经MRI检查确认7例出现脑梗死，5例为TIA发作。2组患者脑缺血症状再发生率比较有明显差异(P<0.05)，即RIPC组患者缺血再发生率明显低于对照组。

2.3 2组患者炎性因子的表达水平比较 治疗28 d后2组患者血清中CRP，TNF-α，IL-6和IL-8的表达水平较治疗前明显降低(P<0.05)；组间比较显示观察组患者各项炎症指标的表达水平的恢复明显优于对照组(P<0.05)(表3)。

2.4 不良反应 RIPC组在治疗过程中有2例患者在开始训练时出现双上肢疼痛，给予缩短加压时间并逐渐延长加压时间的方式，患者逐渐适应，在训练过程中无患者出现血压或心率大幅波动的情况出现；对照组有1例患者出现不适，表现为头晕、呕吐症状，对症处理后症状均好转。2组不良反应比较无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

缺血预适应的概念最早是由低氧预适应演变而来，目前缺血预适应作为一种新型治疗手段，广泛应用于心脑血管病、器官移植等领域，并取得了确实可靠的治疗效果[4]。但是对器官进行原位缺血预适应训练容易造成靶器官损伤，且在日常生活中不可能实现，而对双侧上肢进行缺血预适应训练相对安全，并可有效提高脑及心脏等器官对缺血损伤的耐受能力。RIPC能够保护脑组织耐受缺血损伤的基本原理为双上肢局部加压，引起肢体局部缺血缺氧，通过神经、体液以及全身反应性调节，调动机体内源性保护因子，从多靶点、多效能方面抵御脑组织的缺血损伤[5]。

目前国内外多项基础研究证明RIPC能够减轻远隔脏器缺血再灌注损伤，其保护机制可能为减少脑缺血后的炎症因子、氧化应激产物的释放反应，保护血脑屏障，减轻脑水肿等[6-7]。同时，远隔缺血预适应具有安全有效、简单易行、无创、成本低廉的优点，因此其在临床研究中的保护作用也逐渐成为目前研究的热点之一。有研究发现提前应用RIPC训练可以减轻由于血管急性阻塞引起的心肌缺血损伤，减小心肌梗死体积，增加首次心肌梗死患者的生存率[8-9]；国外一项临床研究显示既往存在TIA发作的患者发生脑梗死后的梗死体积明显小于之前无TIA的患者，研究预测这可能与内源性缺血预适应有关，并提示缺血预适应对脑组织有保护作用，可有效提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力，减小脑梗死体积[10]。同时，国内一项研究发现通过对脑梗死患者上肢行反复RIPC训练，可显著提高脑基底节和丘脑的血流量，增加局部脑组织对缺血的耐受力[11]。

本研究结果显示，RIPC训练对患者治疗28 d后RIPC组患者的恢复明显优于对照组，治疗6个月后其改善效果更加明显，且显著降低了再发脑缺血的机率，说明RIPC训练不仅可以改善患者的短期预后和长期预后，还能够降低脑缺血的再发生率；同时血清学的研究指标也显示RIPC训练可以显著改善血清中炎症因子的表达水平，减轻因脑组织缺血引起的炎症反应；另外，RIPC训练在治疗过程中不增加患者的不良反应。因此， RIPC训练通过对双侧上肢进行缺血训练可以显著改善脑梗死患者的短期和长期预后，降低脑缺血再发率，减轻体内的炎症反应，是一种安全有效的治疗方法。

[1] 李广文,罗玉敏.低氧医学与老年病防治[J].生命科学仪器,2015,13(Z1):5-9,16.

表3 2组患者治疗前后炎性因子表达水平变化情况±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，#P<0.05

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